خلاصهٔ جداول یافته‌ها و استفاده از شواهد

تنها میز مهم

اکثر خوانندگان یک مرور نظام‌مند، چکیده و یک جدول را می‌خوانند. آن جدول، جدول خلاصه یافته‌ها (SoF) است و تدوین مناسب آن آخرین وظیفه روش‌شناختی مرور است.

هدف آن: ارائه، برای هر پیامد مهم و حیاتی، آنچه با مداخله و بدون آن رخ می‌دهد، میزان اطمینان ما و بر اساس چه شواهدی، به شکلی که یک پزشک یا سیاست‌گذار بتواند بر اساس آن اقدام کند.

ساختار

عنصر به عنصر:

نتیجه، همان‌طور که بیمار آن را تجربه می‌کند، همراه با دوره پیگیری. «شکستگی لگن در 12 ماه»، نه «نتیجه شکستگی».

خطر بدون مداخله: خطر پایه به ازای هر 1000 نفر، با منبع در پاورقی (واحد 10).

خطر با مداخله، محاسبه شده با اعمال اثر نسبی بر خطر پایه، با فاصله اطمینان از فاصله اطمینان اثر نسبی.

تفاوت مطلق را می‌توان در ستونی جداگانه ارائه کرد و این همان چیزی است که بیشتر خوانندگان می‌خواهند: «32 کمتر در هر 1000 نفر (از 96 کمتر تا 72 بیشتر).»

اثر نسبی همراه با فاصله اطمینان آن و نام معیار.

تعداد شرکت‌کنندگان و مطالعاتی که به این پیامد سهم می‌آورند، که اغلب کمتر از کل مرور است.

اطمینان، از واحد 10، نشان داده شده با نماد دایره‌ای و کلمه، همراه با پاورقی‌هایی که دلیل هر تنزل درجه را توضیح می‌دهند.

توضیحات: یک بیانیه به زبان ساده با استفاده از عبارت GRADE که با میزان قطعیت مطابقت دارد.

قوانین

فقط نتایج حیاتی و مهم را درج کنید، ترجیحاً بیش از هفت مورد نباشد. جدولی با 20 سطر خلاصه محسوب نمی‌شود.

زیان‌ها را نیز در نظر بگیرید. جدولی که تنها مزایا را نشان می‌دهد، مبنای تصمیم‌گیری نیست و نتیجه‌ای که داده‌ای ندارد، به همین صورت گزارش می‌شود تا اینکه حذف شود.

نتایج را بدون هیچ داده‌ی قابل استفاده‌ای گزارش کنید. یک سطر با عبارت «در هیچ مطالعه‌ی گنجانده‌شده‌ای گزارش نشده است» آموزنده است: به خواننده می‌گوید که نتیجه‌ای که برایش اهمیت دارد، مورد مطالعه قرار نگرفته است.

مخرج‌های یکسان به کار ببرید، معمولاً در هر 1,000 نفر، در سراسر جدول.

دور را به‌طور معقول انجام دهید. 167.7 در هر 1000 را گزارش نکنید.

برای هر حکم یقین، پاورقی بنویسید.

قابل فهم کردن SMD

وقتی یک نتیجه به‌صورت اختلاف میانگین استانداردشده تجمیع می‌شود، جدول SoF نمی‌تواند «0.34 انحراف معیار» را نمایش دهد و همچنان مفید باقی بماند.

سه روش برای تبدیل آن، به ترتیب اولویت:

1. با ضرب کردن در انحراف معیار استاندارد آن ابزار از یک مطالعهٔ نماینده، به ابزار آشنا تبدیل کنید. SMD برابر 0.34 با ابزار SD با امتیاز 12، میانگین اختلافی برابر با 4.1 امتیاز در آن مقیاس می‌دهد.
2. تبدیل به یک نتیجهٔ دودویی، نسبت دستیابی به حداقل اختلاف مهم، با استفاده از یک توزیع فرضی.
3. نسبت میانگین‌ها را ارائه دهید، زمانی که خروجی بر مقیاس نسبت باشد.

تبدیل و SD مورد استفاده را در پاورقی ذکر کنید. همچنین حداقل اختلاف مهم برای این ابزار را بیان کنید تا خواننده بتواند قضاوت کند که آیا 4.1 امتیاز اهمیت دارد یا خیر.

پروفایل شواهد

همتای بلندتر جدول SoF. همان پیامدها را نشان می‌دهد با هر حوزه GRADE در ستون خودش، تا رتبه‌بندی حوزه به حوزه بررسی‌پذیر باشد.

آن را به‌عنوان ضمیمه بگنجانید. جدول SoF برای خوانندگان است؛ پروفایل شواهد برای بازبینان و کمیته‌های تدوین دستورالعمل است.

GRADEpro GDT هر دو را تولید می‌کند، رتبه‌بندی‌ها و پاورقی‌ها را مدیریت می‌کند و مستقیماً از RevMan وارد می‌کند. به جای ساختن جدول به‌صورت دستی از آن استفاده کنید.

نوشتن نتیجه‌گیری‌ها

نتیجه‌گیری‌ها باید از شواهد و قطعیت آن‌ها استنتاج شوند، و این همان جایی است که بازبینی‌ها اغلب از حد خود فراتر می‌روند.

زبان

از عبارت GRADE واحد 10 به‌طور یکنواخت استفاده کنید:

جایی که اثر اندک است یا فاصله هیچ تأثیری را در بر نمی‌گیرد، عبارت به این صورت تغییر می‌کند: «X ممکن است منجر به تفاوت اندک یا عدم تفاوت در Y شود.»

قوانین بخش نتیجه‌گیری

به پرسشی که پرسیده شد پاسخ دهید. نتیجهٔ اصلی در اول می‌آید، هرچه نشان داده باشد.

از یک بازهٔ گسترده نتیجه «عدم تأثیر» نگیرید. بیان کنید شواهد چه چیزی را منتفی می‌کند. «شواهد با هر مقداری از 10 شکستگی کمتر تا 7 شکستگی بیشتر در هر 100 مورد سازگار است» صادقانه است؛ «محافظ‌های لگن مؤثر نیستند» صادقانه نیست.

یک پیامد ثانویه را به تیتر ارتقا ندهید فقط به این دلیل که معنادار بوده است.

پیامدهای عملی را از پیامدهای پژوهشی جدا کنید. پیامد اول می‌گوید با توجه به شواهد موجود، یک درمانگر چه کاری باید انجام دهد؛ پیامد دوم می‌گوید چه مطالعه‌ای می‌تواند عدم‌قطعیت را برطرف کند و باید مشخص باشد: جمعیت هدف، مقایسه، پیامد و اندازه آن.

محدودیت‌هایی را بیان کنید که تفسیر را تغییر می‌دهند، نه یک فهرست کلی. «اکثر مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری در اندازه‌گیری نتایج بودند و تحلیل حساسیت محدود به مطالعات با خطر پایین، هیچ تأثیری نشان نداد» یک محدودیت است. «مرور ما محدودیت‌هایی دارد» محدودیت محسوب نمی‌شود.

تضاد منافع و تأمین مالی را اعلام کنید.

خلاصه به زبان ساده

مرورهای کوکران به یک [مرور روش‌شناختی] نیاز دارند و هر مروری از آن بهره‌مند می‌شود. نوشته شده برای خواننده‌ای که هیچ آموزش روش‌شناسی ندارد:

• پرسش چه بود و چرا اهمیت دارد؟
• ما چه کار کردیم؟
• ما در هر 1000 نفر چه یافتیم؟
• ما از نظر کلامی چقدر با اعتماد به نفس هستیم؟
• شواهد تا چه حد به‌روز هستند؟

آن را پس از جدول SoF و بر اساس آن بنویسید. اگر نتوانید یک خلاصهٔ روشن به زبان ساده بنویسید، احتمالاً نتیجه‌گیری بررسی نیز واضح نیست.

گزارش بازبینی

PRISMA 2020 راهنمای گزارش‌دهی است. مواردی که اغلب به‌خوبی انجام نمی‌شوند:

• استراتژی جستجوی کامل برای حداقل یک پایگاه داده، دقیقاً همان‌طور که اجرا شده است.
• شماره ثبت پروتکل و هرگونه انحراف از پروتکل همراه با دلایل. انحرافات قابل قبول هستند؛ اما انحرافات اعلام‌نشده قابل قبول نیستند.
• نمودار جریان PRISMA، با اعدادی که جمع می‌شوند.
• جدولی از ویژگی‌های مطالعات واردشده که به‌اندازهٔ کافی کامل باشد تا خواننده بتواند کاربردپذیری را بسنجد.
• فهرست مطالعات حذف‌شده همراه با دلایل، برای متون کامل ارزیابی‌شده.
• ارزیابی‌های خطر سوگیری برای هر مطالعه و هر پیامد.
• ارزیابی قطعیت برای هر نتیجه، همراه با پاورقی‌ها.
• بیانیه‌ای در مورد در دسترس بودن داده‌ها، ترجیحاً همراه با اشتراک‌گذاری مجموعه داده‌های استخراج‌شده.

افزونه‌های PRISMA برای چکیده ها، پروتکل‌ها، مرورهای محدوده، فراتحلیل شبکه‌ای، مرورهای داده‌های شرکت‌کننده فردی و مرورهای متمرکز بر عدالت وجود دارند. از آنی استفاده کنید که مناسب باشد.

از نقد به توصیه

یک مرور نظام‌مند اثرات را برآورد می‌کند و میزان قطعیت را تعیین می‌نماید. این مرور توصیه‌ای ارائه نمی‌دهد و فاصله میان این دو، جایی است که روش‌شناسی دستورالعمل‌ها قرار دارد.

چارچوب‌های شواهد تا تصمیم (EtD) آن شکاف را ساختار می‌بخشند. یک پنل راهنما در نظر می‌گیرد:

این بررسی ردیف‌های 2 و 3 و شواهدی برای چند ردیف دیگر را ارائه می‌دهد. بقیه به قضاوت، ارزش‌ها و زمینه بستگی دارد، به همین دلیل همان بررسی در نظام‌های سلامت مختلف توصیه‌های متفاوتی را پشتیبانی می‌کند.

درجهٔ توصیه

GRADE بین توصیه‌های قوی و توصیه‌های مشروط (ضعیف) تمایز قائل می‌شود و این تمایز صرفاً بیان مجدد قطعیت نیست.

شواهد با اطمینان بالا به‌طور خودکار توصیه‌ای قوی ایجاد نمی‌کند و شواهد با اطمینان پایین گاهی اوقات از آن حمایت می‌کنند. شواهد با اطمینان بالا درباره فایده‌ای ناچیز همراه با هزینه و بار قابل‌توجه، در بهترین حالت تنها توصیه‌ای مشروط را پشتیبانی می‌کند. شواهد با اطمینان بسیار پایین درباره یک وضعیت تهدیدکننده زندگی که هیچ جایگزین دیگری ندارد، می‌تواند از توصیه‌ای قوی برای اقدام حمایت کند.

اشتباه گرفتن این دو رایج‌ترین خطا در خواندن دستورالعمل‌ها است.

ارزیابی یک نقد

شما بسیار بیشتر از آنچه می‌نویسید، نقد می‌خوانید. AMSTAR 2 ابزار ارزیابی استاندارد است و موارد انتقادی را از موارد غیرانتقادی متمایز می‌کند.

موارد حیاتی و پرسش‌های مطرح‌شدنی:

1. آیا پروتکل قبل از شروع بازبینی ثبت شده بود؟
2. آیا جستجوی ادبیات کافی بود؟
3. آیا کنار گذاشتن مطالعات منفرد موجه بود؟
4. آیا خطر سوگیری به‌طور کافی ارزیابی شد؟
5. آیا روش‌های مناسب برای فراتحلیل به‌کار گرفته شدند؟
6. آیا هنگام تفسیر نتایج به خطر سوگیری توجه شد؟
7. آیا سوگیری انتشار ارزیابی و مورد بحث قرار گرفت؟

بازبینی‌ای که در هر موردی از معیارهای انتقادی شکست بخورد، به تعبیر AMSTAR اعتمادبه‌نفس بسیار پایینی دارد، صرف‌نظر از اینکه در سایر موارد چه نمره‌ای کسب کند.

سه پرسش دیگر که ارزش پرسیدن دارند و AMSTAR کمتر مستقیماً به آن‌ها می‌پردازد:

• آیا این بررسی به پرسش من پاسخ می‌دهد یا به پرسش دیگری؟
• آیا قطعیت شواهد برای هر نتیجه با ذکر دلایل ارزیابی می‌شود؟
• آیا نتیجه‌گیری‌ها با قطعیت مطابقت دارند؟

آن پرسش آخر سریع‌ترین صفحه است. یک مرور که چکیدهٔ آن نتیجه‌گیری قاطعی را بر اساس شواهدی ارائه می‌دهد که جدول خود آن‌ها را با قطعیت کم ارزیابی کرده است، به شما چیزی دربارهٔ بقیهٔ آن گفته است.

بعد چه کنیم؟

بازبینی شما اکنون باید شامل موارد زیر باشد: یک پروتکل ثبت‌شده، یک جستجوی مستند، نمودار جریان PRISMA، جدول ویژگی‌ها، ارزیابی‌های خطر سوگیری، تحلیل‌ها با حساسیت و تحلیل‌های زیرگروهی، جدول خلاصه‌ای از یافته‌ها و نتیجه‌گیری‌هایی متناسب با قطعیت.

کار باقی‌مانده این است که آن را برای PRISMA بنویسید و از کسی که در آن مشارکت نداشته بخواهید آن را بخواند و بگوید چه نکاتی مبهم هستند.

درک خود را بررسی کنید

1. یک سطر خلاصه یافته‌ها برای موارد زیر بسازید: RR تلفیقی 0.65 (0.48 تا 0.88)؛ خطر پایه 12%؛ 2,340 شرکت‌کننده در 9 کارآزمایی تصادفی‌شده‌شده‌شده‌شده‌شده؛ قطعیت متوسط، به‌دلیل عدم‌دقت کاهش‌یافته. توضیح ساده‌زبان را درج کنید.
2. یک نتیجه به صورت SMD برابر −0.41 (−0.62 تا −0.20) جمع‌آوری شد. آشناترین ابزار دارای SD برابر 9 امتیاز و حداقل اختلاف مهم 4 امتیاز است. نتیجه را تبدیل کرده و توضیح دهید.
3. توضیح دهید چرا نتیجه‌ای که هیچ داده‌ای ندارد باید همچنان به‌عنوان یک سطر در جدول نمایش داده شود.
4. این نتایج را مطابق با قطعیت بیان‌شده بازنویسی کنید: (الف) قطعیت کم، «مداخله مرگ‌ومیر را کاهش می‌دهد»؛ (ب) قطعیت بسیار کم، «مداخله هیچ تأثیری بر درد ندارد».
5. خلاصه یک مرور نتیجه می‌گیرد که یک درمان مؤثر است؛ جدول خلاصه یافته‌ها نتیجهٔ اصلی را با قطعیت بسیار کم ارزیابی می‌کند. بیان کنید چه اشتباهی رخ داده و خلاصه باید چه چیزی را بیان کند.
6. توضیح دهید چرا شواهد با اطمینان بالا می‌تواند از یک توصیه مشروط پشتیبانی کند و یک مثال بیاورید.
7. با استفاده از موارد بحرانی AMSTAR 2، یک نقدی را که اخیراً خوانده‌اید ارزیابی کنید و بیان کنید که کدام موارد را برآورده می‌کند.
8. تفاوت بین آنچه یک مرور نظام‌مند ارائه می‌دهد و آنچه یک پنل راهنمای بالینی به آن می‌افزاید را با استفاده از معیارهای شواهد تا تصمیم توضیح دهید.

مطالعه بیشتر

• Cochrane Handbook, Chapter 14: Completing "Summary of findings" tables and grading the certainty of the evidence; Chapter 15: Interpreting results and drawing conclusions.
• Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, et al. The PRISMA 2020 statement. BMJ. 2021;372:n71.
• Alonso-Coello P, Schunemann HJ, Moberg J, et al. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks. BMJ. 2016;353:i2016.
• Andrews J, Guyatt G, Oxman AD, et al. GRADE guidelines: 14. Going from evidence to recommendations. J Clin Epidemiol. 2013;66(7):719-725.
• Shea BJ, Reeves BC, Wells G, et al. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews. BMJ. 2017;358:j4008.
• Guyatt GH, Thorlund K, Oxman AD, et al. GRADE guidelines: 13. Preparing summary of findings tables and evidence profiles. J Clin Epidemiol. 2013;66(2):158-172.