مقدمه‌ای بر سنتز پیشرفته شواهد

آنچه این دوره اضافه می‌کند

دورهٔ مرور نظام‌مند فرایند استاندارد را پوشش داد: پرسش، جستجو، غربالگری، استخراج، خطر سوگیری، فراتحلیل دوتایی و GRADE. این فرایند به خوبی به یک نوع پرسش پاسخ می‌دهد:

آیا مداخلهٔ A برای این پیامد در این جمعیت بهتر از مداخلهٔ B عمل می‌کند؟

این دوره پوشش می‌دهد که وقتی این پرسش مطرح نیست، یا وقتی داده‌ها رویکرد استاندارد را پشتیبانی نمی‌کنند، چه باید کرد.

تمرین سازماندهی این است که موضوعی را انتخاب کنید که از یک روش پیشرفتهٔ ترکیب شواهد استفاده کند یا آن را نقد کند و مقاله‌ای دربارۀ آن بنویسید. تأکید بر نقد عمدی است: این روش‌ها فرضیات قوی‌تری نسبت به فراتحلیل دوتایی دارند و مهارت مفید، دانستن زمانی است که آن فرضیات شکست می‌خورند.

محدودیت‌هایی که روش‌ها را برمی‌انگیزند

1. بیش از دو درمان وجود دارد. بالینی‌ها از میان گزینه‌های متعدد انتخاب می‌کنند. فراتحلیل استاندارد هر بار دو درمان را با هم مقایسه می‌کند و بیشتر مقایسه‌های رودررو هرگز انجام نشده‌اند. → فراتحلیل شبکه‌ای (واحدهای 7 و 8).

2. قرارگیری مداوم است. «آیا فعالیت بدنی مرگ‌ومیر را کاهش می‌دهد؟» یک پرسش دوگروهی نیست؛ مقدار جالب، شکل رابطه در سراسر دامنه است. → فراتحلیل دوز-پاسخ (واحد 6).

3. پرسش دربارهٔ پیش‌آگهی است، نه درمان. پیش‌آگهی کلی، عوامل پیش‌بینی‌کننده و مدل‌های پیش‌بینی نیازمند طرح‌های متفاوت، ابزارهای متفاوت و روش‌های تلفیق متفاوت هستند. → مرورهای پیش‌آگهی (واحد 2).

4. خلاصه‌های منتشرشده کافی نیستند. داده‌های تجمیع‌شده نمی‌توانند به پرسش‌های مربوط به تغییر در اثر در سطح فرد پاسخ دهند و تحلیل‌های زیرگروهی بر اساس میانگین‌های مطالعه دچار سوگیری بوم‌شناختی می‌شوند. → فراتحلیل داده‌های شرکت‌کننده فردی (واحد 5).

5. فراتحلیل ممکن است یک مثبت کاذب باشد. به‌روزرسانی مکرر یک فراتحلیل با افزایش تعداد کارآزمایی‌ها، معادل آزمون مکرر معناداری است که مانند تحلیل‌های میانی در یک کارآزمایی، با همان تورم خطای نوع اول همراه است. → تحلیل ترتیبی کارآزمایی (واحد 5).

6. چندین نتیجهٔ همبسته وجود دارد. تحلیل هر یک به‌طور جداگانه، همبستگی میان آن‌ها و این واقعیت را نادیده می‌گیرد که مطالعات زیرمجموعه‌های متفاوتی را گزارش می‌کنند. → فراتحلیل چندمتغیره (واحد 5).

7. شواهد مشاهده‌ای است. شیوع، بروز، دوز-پاسخ و اثرهای مواجهه مسائلی پیش می‌آورند که مرورهای مداخله‌ای با آنها روبه‌رو نیستند. ← فراتحلیل مطالعات مشاهده‌ای (واحد 6).

8. روش‌های فراوانی‌گرا برای این پرسش نامناسب هستند. برآورد احتمال اینکه یک درمان بهترین باشد، ادغام اطلاعات خارجی یا برازش یک مدل سلسله‌مراتبی پیچیده. → روش‌های بیزی (واحد 9).

9. داده‌ها مفقود هستند. از مطالعات، از نتایج و از آمار گزارش‌شده خود. → داده‌های مفقود در سنتز (واحد 11).

10. رتبه‌بندی‌های قطعیت نیازمند آستانه‌ها هستند. GRADE از رتبه‌بندی قطعیت در یک برآورد نقطه‌ای به رتبه‌بندی قطعیت مبنی بر اینکه حقیقت در یک سوی آستانه قرار دارد تغییر کرده است، و شبکه‌سازی متا-تحلیل نیازمند رویکرد خاص خود است. → GRADE برای NMA و رتبه‌بندی‌های زمینه‌مند (واحد 10).

پرسش درست

قبل از هر روشی، همان انضباطی که در دوره مرور رعایت می‌شود. این پرسش‌ها احتمالی را در نظر بگیرید:

• تمام درمان‌های سرطان برای همه سرطان‌ها
• تمام داروهای ضدپلی‌تروپ برای تمام رویدادهای آتروامبولیک (قلب، سر، پا)
• تمام دوزهای آسپرین برای سکته مغزی
• آسپرین 30 تا 300 میلی‌گرم برای سکته مغزی ایسکمیک

اکثر مردم اولی را کاملاً غیرقابل‌قبول و آخری را قابل‌قبول می‌دانند و دو مورد وسط قابل‌بحث هستند. چه چیزی باعث شد تصمیم بگیری؟

ملاحظاتی که مطرح می‌شوند:

آیا این مداخلات یک سازوکار مشترک دارند؟ داروهای ضدپلاکت احتمالاً چنین دارند؛ درمان‌های سرطان چنین ندارند.

آیا جمعیت به‌اندازه کافی همگن است که اثر مشابهی داشته باشد؟ سکته مغزی ایسکمیک یک وضعیت است؛ «تمام رویدادهای آتروامبولیک» سه دستگاه ارگانی را با فیزیولوژی پاتولوژیک متفاوت در بر می‌گیرد.

آیا یک پاسخ واحد مفید خواهد بود؟ یک پزشک بالینی که در میان داروهای ضدپلاکت برای سکته مغزی انتخاب می‌کند، به یک پاسخ نیاز دارد؛ هیچ‌کس به میانگین تمام درمان‌های سرطان نیاز ندارد.

آیا این مقایسه همان چیزی است که تصمیم‌گیرنده با آن روبه‌رو می‌شود؟

در شبکه‌مِتا‌تحلیل این قضاوت رسمی و باربر می‌شود: این فرض انتقالی است و تعیین می‌کند که آیا تحلیل معنایی دارد یا خیر. شهودی که شما درباره‌ی معقول بودن پرسش‌ها دارید همان شهود است و واحد هفتم آن را دقیق می‌کند.

خانواده‌های روش

انتخاب یک روش

تصمیم بر اساس پرسش و داده‌ها، به ترتیب، اتخاذ می‌شود.

با پرسش شروع کنید، نه با روش. رایج‌ترین شکست در این حوزه، روشی است که به دنبال کاربرد می‌گردد: یک شبکه‌فراتحلیل که صرفاً به این دلیل انجام می‌شود که شبکه‌ها مد روز هستند، بر روی مجموعه‌ای از کارآزمایی‌ها که شرط انتقالی را برآورده نمی‌کنند.

سپس بپرسید چه داده‌هایی وجود دارد. داده‌های فردی شرکت‌کننده همه‌چیز را تغییر می‌دهد و معمولاً در دسترس نیست. داده‌های تجمیع‌شده شما را به همبسته‌های سطح مطالعه و سوگیری بوم‌شناختی ناشی از آن محدود می‌کند.

سپس بپرسید آیا این فرضیات برقرار هستند یا خیر. هر روش در جدول یک فرض جدید به فرضیات فراتحلیل دوتایی اضافه می‌کند. فرض افزوده همان نقطه‌ای است که روش ممکن است در آن شکست بخورد و همان چیزی است که یک خواننده انتقادی ابتدا بررسی می‌کند.

ساده‌ترین روشی را که به پرسش پاسخ می‌دهد ترجیح دهید. یک فراتحلیل دوتایی که به‌خوبی انجام شده و روایت صادقانه‌ای از سایر مقایسه‌ها ارائه می‌دهد، بهتر از یک فراتحلیل شبکه‌ای است که هیچ‌کس فرضیه انتقالی آن را بررسی نکرده است.

آنچه تغییر نمی‌کند

تمام موارد مطرح‌شده در دوره مرور نظام‌مند همچنان کاربرد دارند و روش‌های پیشرفته جایگزین آن نیستند:

• پرسش و پروتکل، از پیش ثبت‌شده
• یک جستجوی جامع و قابل بازتولید
• پرونده‌کاوی و استخراج تکراری
• ارزیابی خطر سوگیری با ابزار مناسب
• در نظر گرفتن ناهمگنی پیش از تجمیع
• قطعیت شواهد، بر حسب نتیجه
• گزارش‌دهی کامل

یک تحلیل پیچیده از یک پایه شواهد ضعیف، یک پاسخ اشتباه پیچیده است. روش‌های این دوره آنچه را که می‌توانید از داده‌های خوب استخراج کنید افزایش می‌دهند؛ هیچ‌یک از آن‌ها داده‌های بد را اصلاح نمی‌کند.

به‌ویژه توجه کنید که استخراج داده‌ها دشوارتر می‌شود. یک شبکه‌مطالعه‌مقایسه‌ای نیازمند داده‌های سطح بازو برای هر بازوی هر کارآزمایی است، به‌گونه‌ای که درمان‌ها در مطالعات مختلف به‌طور یکنواخت کدگذاری شده باشند؛ یک تحلیل پاسخ‌دوز به دوز و تعداد در هر سطح نیاز دارد؛ و یک تحلیل IPD نیازمند توافق‌نامه‌های اشتراک‌گذاری داده‌ها است. واحد 7 به‌طور ویژه استخراج داده‌ها برای سنتز پیچیده را پوشش می‌دهد.

نرم‌افزار

دو نکته درباره نرم‌افزار در این زمینه:

پارامترهای پیش‌فرض بین بسته‌ها متفاوت است و در نسخه‌های مختلف تغییر می‌کند. یک فراتحلیل با اثرات تصادفی در دو بسته می‌تواند بازه‌های متفاوتی ارائه دهد زیرا از برآوردگرهای $\tau^2$ متفاوتی استفاده می‌کنند. نرم‌افزار، نسخه، مدل، برآوردگر و روش تعیین بازه را گزارش کنید.

از روشی که نمی‌توانید توضیح دهید استفاده نکنید. دستورات آسان هستند؛ اما فرضیات آسان نیستند. بازبینی‌کننده‌ای که می‌پرسد فرض سازگاری در شبکه شما چه معنایی دارد، پرسشی را مطرح می‌کند که نرم‌افزار نمی‌تواند برای شما پاسخ دهد.

ساختار دوره

درک خود را بررسی کنید

1. برای هر یک از چهار پرسش کاندیدای فهرست‌شده در بالا، مشخص کنید که آیا آن را به‌عنوان یک پرسش ترکیبی واحد می‌پذیرید و معیاری را که در تصمیم‌گیری به کار برده‌اید، بیان کنید.
2. یک تیم 14 کارآزمایی دارد که در آن‌ها 6 دارو در برابر دارونما مقایسه شده‌اند و 2 کارآزمایی رودررو نیز وجود دارد. چه روشی را پیشنهاد می‌کنید، چه چیزی به آن اضافه می‌شود و چه فرضیه‌ای را باید مدافع آن باشید؟
3. تفاوت بین پرسش در سطح مطالعه و پرسش در سطح فرد درباره اصلاح اثر را توضیح دهید و مشخص کنید هر یک به کدام روش نیاز دارد.
4. یک فراتحلیل به مدت دوازده سال به‌صورت سالانه به‌روزرسانی شده و در سال هشتم معنادار شده است. مشکل را نام ببرید و روشی را که آن را برطرف می‌کند، مشخص کنید.
5. یک داور پیشنهاد می‌کند که یک شبکه‌مِتا‌تحلیل از «تمام مداخلات برای درد مزمن» انجام شود. اعتراض خود را با بیان یک فرض خاص مطرح کنید.
6. توضیح دهید چرا یک روش پیشرفته نمی‌تواند یک جستجوی ضعیف را جبران کند و یک مثال ملموس از آنچه ممکن است اشتباه پیش برود ارائه دهید.
7. یک روش را از جدول برای پرسشی در حوزهٔ تخصصی خود انتخاب کنید و یک پاراگراف دربارهٔ فرضیه‌ای که بیش از همه نیاز به دفاع دارد بنویسید.

مطالعه بیشتر

• Higgins JPT, Thomas J, Chandler J, et al, eds. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions.
• Egger M, Higgins JPT, Davey Smith G, eds. Systematic Reviews in Health Research: Meta-Analysis in Context. 3rd ed.
• Borenstein M, Hedges LV, Higgins JPT, Rothstein HR. Introduction to Meta-Analysis.
• Schmid CH, Stijnen T, White IR, eds. Handbook of Meta-Analysis.