مقدمه‌ای بر سنتز شواهد (evidence synthesis) پیشرفته

این دوره چه چیزی می‌افزاید

دوره مرور نظام‌مند (systematic review) فرایند استاندارد را پوشش داد: یک پرسش، یک جستجو، غربالگری (screening)، استخراج داده (data extraction)، خطر سوگیری (risk of bias)، فراتحلیل دوتایی (pairwise meta-analysis)، و GRADE. آن فرایند به یک نوع پرسش به خوبی پاسخ می‌دهد:

آیا مداخله (intervention) A برای این پیامد (outcome)، در این جامعه، بهتر از مداخله B عمل می‌کند؟

این دوره به این موضوع می‌پردازد که وقتی پرسش این نیست، یا وقتی داده‌ها از رویکرد استاندارد پشتیبانی نمی‌کنند، چه باید کرد.

تمرین سازمان‌دهنده این است که موضوعی را انتخاب کنید که یک روش پیشرفته سنتز شواهد را به کار گیرد یا نقد کند، و درباره آن مقاله‌ای بنویسید. تأکید بر نقد عامدانه است؛ این روش‌ها مفروضات قوی‌تری نسبت به فراتحلیل دوتایی دارند، و مهارت مفید این است که بدانید چه زمانی آن مفروضات برقرار نیستند.

محدودیت‌هایی که انگیزه ابداع این روش‌ها هستند

1. بیش از دو درمان وجود دارد. بالینگران از میان گزینه‌های متعددی انتخاب می‌کنند. فراتحلیل استاندارد در هر زمان دو مورد را مقایسه می‌کند، و بیشتر مقایسه‌های رو در رو هرگز انجام نشده‌اند. → فراتحلیل شبکه‌ای (network meta-analysis) (واحدهای 7 و 8).

2. مواجهه (exposure) پیوسته است. «آیا فعالیت بدنی مرگ‌ومیر را کاهش می‌دهد؟» یک پرسش دوگروهی نیست؛ کمیت جالب توجه، شکل رابطه در سراسر این دامنه است. → فراتحلیل دوز-پاسخ (dose-response meta-analysis) (واحد 6).

3. پرسش درباره پیش‌آگهی (prognosis) است، نه درمان. پیش‌آگهی کلی، عوامل پیش‌آگهی‌دهنده (prognostic factor)، و مدل‌های پیش‌بینی نیازمند طراحی‌های متفاوت، ابزارهای متفاوت، و تجمیع متفاوتی هستند. → مرورهای پیش‌آگهی (prognosis reviews) (واحد 2).

4. خلاصه‌های منتشرشده کافی نیستند. داده‌های تجمیعی نمی‌توانند به پرسش‌های مربوط به تعدیل اثر (effect modification) در سطح فردی پاسخ دهند، و تحلیل‌های زیرگروه (subgroup analysis) بر اساس میانگین‌های (mean) مطالعه دچار سوگیری اکولوژیک (ecological bias) می‌شوند. → فراتحلیل داده‌های فردی شرکت‌کنندگان (individual participant data meta-analysis) (واحد 5).

5. فراتحلیل ممکن است یک مثبت کاذب باشد. به‌روزرسانی مکرر یک فراتحلیل همگام با انباشت کارآزمایی‌ها، آزمون مکرر معناداری آماری است، همراه با همان تورم خطای نوع اول (type I error) که در تحلیل‌های موقت در یک کارآزمایی دیده می‌شود. → تحلیل توالی کارآزمایی (trial sequential analysis) (واحد 5).

6. چندین پیامد همبسته وجود دارد. تحلیل جداگانه هر یک، همبستگی (correlation) آن‌ها و این واقعیت را که مطالعات زیرمجموعه‌های متفاوتی را گزارش می‌کنند نادیده می‌گیرد. → فراتحلیل چندمتغیره (multivariate meta-analysis) (واحد 5).

7. شواهد از نوع مشاهداتی است. شیوع (prevalence)، بروز (incidence)، دوز-پاسخ، و اثرات مواجهه مسائلی را ایجاد می‌کنند که مرورهای مداخله‌ای با آن‌ها مواجه نمی‌شوند. → فراتحلیل مطالعات مشاهداتی (meta-analysis of observational studies) (واحد 6).

8. روش‌های بسامدگرا برای این پرسش نامناسب هستند. برآورد احتمال اینکه یک درمان بهترین باشد، گنجاندن اطلاعات بیرونی، یا برازش یک مدل سلسله‌مراتبی پیچیده. → روش‌های بیزی (Bayesian methods) (واحد 9).

9. داده‌ها گمشده هستند. از مطالعات، از پیامدها، و از خود آماره‌های گزارش‌شده. → داده‌های گمشده در سنتز (missing data in synthesis) (واحد 11).

10. رتبه‌بندی‌های قطعیت به آستانه‌ها نیاز دارند. GRADE از رتبه‌بندی قطعیت در یک برآورد نقطه‌ای (point estimate) به سمت رتبه‌بندی قطعیت درباره اینکه حقیقت در یک سمت از یک آستانه (threshold) قرار دارد حرکت کرده است، و فراتحلیل شبکه‌ای به رویکرد خاص خود نیاز دارد. → GRADE برای NMA و رتبه‌بندی‌های زمینه‌محور (واحد 10).

پرسش درست

پیش از هر روشی، همان انضباط دوره مرور برقرار است. این پرسش‌های کاندیدا را در نظر بگیرید:

• تمام درمان‌های سرطان برای تمام سرطان‌ها
• تمام داروهای ضدپلاکت برای تمام رویدادهای آتروامبولیک (قلب، سر، پا)
• تمام دوزهای آسپرین برای سکته مغزی
• آسپرین 30 تا 300 میلی‌گرم برای سکته مغزی ایسکمیک

اکثر افراد مورد اول را کاملاً غیرقابل‌قبول و مورد آخر را قابل‌قبول می‌دانند، در حالی که دو مورد میانی قابل بحث هستند. چه چیزی باعث تصمیم‌گیری شما شد؟

ملاحظاتی که پدیدار می‌شوند:

آیا مداخله‌ها مکانیسم مشترکی دارند؟ داروهای ضدپلاکت به احتمال قوی دارند؛ درمان‌های سرطان ندارند.

آیا جامعه به اندازه کافی همگن است که اثر بتواند مشابه باشد؟ سکته مغزی ایسکمیک یک وضعیت بیماری است؛ «تمام رویدادهای آتروامبولیک» سه دستگاه اندامی را با پاتوفیزیولوژی متفاوت در بر می‌گیرد.

آیا یک پاسخ واحد مفید خواهد بود؟ بالینگری که از میان داروهای ضدپلاکت برای سکته مغزی انتخاب می‌کند به یک پاسخ نیاز دارد؛ هیچ‌کس به میانگین تمام درمان‌های سرطان نیازی ندارد.

آیا مقایسه همان چیزی است که یک تصمیم‌گیرنده با آن مواجه است؟

برای فراتحلیل شبکه‌ای، این قضاوت رسمی و بنیادین می‌شود: این همان فرض تعدی‌پذیری (transitivity) است، و تعیین می‌کند که آیا این تحلیل اصلاً معنایی دارد یا خیر. شهودی که از پیش درباره معقول بودن پرسش‌ها دارید همان شهود است، و واحد 7 آن را دقیق می‌سازد.

خانواده‌های روش‌ها

انتخاب یک روش

تصمیم‌گیری به ترتیب از پرسش و سپس از داده‌ها ناشی می‌شود.

با پرسش شروع کنید، نه با روش. شایع‌ترین شکست در این حوزه، روشی است که به دنبال کاربرد می‌گردد: فراتحلیل شبکه‌ای که صرفاً به دلیل مد روز بودن شبکه‌ها انجام شده است، روی مجموعه‌ای از کارآزمایی‌ها که شرط تعدی‌پذیری را برآورده نمی‌کنند.

سپس بپرسید چه داده‌هایی وجود دارد. داده‌های فردی شرکت‌کنندگان همه‌چیز را تغییر می‌دهد و معمولاً در دسترس نیست. داده‌های تجمیعی شما را به متغیرهای کمکی در سطح مطالعه و سوگیری اکولوژیک متعاقب آن محدود می‌کند.

سپس بپرسید که آیا مفروضات برقرار هستند یا خیر. هر روش در این جدول، فرضی را به مفروضات فراتحلیل دوتایی می‌افزاید. فرض اضافه‌شده همان جایی است که روش ممکن است در آن شکست بخورد، و همان چیزی است که یک خواننده نقاد ابتدا بررسی خواهد کرد.

ساده‌ترین روشی را که به پرسش پاسخ می‌دهد ترجیح دهید. یک فراتحلیل دوتایی به‌خوبی اجراشده همراه با گزارشی روایی و صادقانه از سایر مقایسه‌ها، بهتر از فراتحلیل شبکه‌ای است که فرض تعدی‌پذیری آن را هیچ‌کس بررسی نکرده است.

آنچه بدون تغییر باقی می‌ماند

همه موارد دوره مرور نظام‌مند همچنان پابرجا هستند، و روش‌های پیشرفته جایگزین آن نمی‌شوند:

• پرسش و پروتکل، که از پیش ثبت شده باشند
• یک جستجوی جامع و بازتولیدپذیر
• غربالگری و استخراج داده به صورت دوگانه
• ارزیابی خطر سوگیری با یک ابزار مناسب
• مد نظر قرار دادن ناهمگنی (heterogeneity) پیش از تجمیع
• قطعیت شواهد (certainty of evidence)، به ازای هر پیامد
• گزارش‌دهی کامل

یک تحلیل پیچیده از یک پایگاه شواهد با گردآوری ضعیف، یک پاسخ نادرست پیچیده است. روش‌های این دوره آنچه را می‌توانید از داده‌های خوب استخراج کنید افزایش می‌دهند؛ هیچ‌یک از آن‌ها داده‌های بد را ترمیم نمی‌کند.

به‌ویژه توجه داشته باشید که استخراج داده دشوارتر می‌شود. یک فراتحلیل شبکه‌ای به داده‌های سطح بازو برای هر بازوی هر کارآزمایی نیاز دارد، به طوری که درمان‌ها در سراسر مطالعات به شکلی همخوان کدگذاری شده باشند؛ یک تحلیل دوز-پاسخ به دوز و تعداد در هر سطح نیاز دارد؛ یک تحلیل IPD به توافق‌نامه‌های اشتراک داده نیاز دارد. واحد 7 به‌طور ویژه استخراج داده برای سنتز پیچیده را پوشش می‌دهد.

نرم‌افزار

دو نکته درباره نرم‌افزار در این حوزه:

پیش‌فرض‌ها بین بسته‌ها متفاوت است و بین نسخه‌ها تغییر می‌کند. یک فراتحلیل اثرات تصادفی (random effects) در دو بسته مختلف می‌تواند فاصله‌های متفاوتی به دست دهد زیرا از برآوردگرهای (estimator) $\tau^2$ متفاوتی استفاده می‌کنند. نرم‌افزار، نسخه، مدل، برآوردگر، و روش محاسبه فاصله را گزارش کنید.

از روشی که نمی‌توانید آن را توضیح دهید استفاده نکنید. دستورات آسان هستند؛ مفروضات این‌گونه نیستند. داوری که می‌پرسد فرض سازگاری در شبکه شما به چه معناست، پرسشی را مطرح می‌کند که نرم‌افزار نمی‌تواند برای شما به آن پاسخ دهد.

ساختار دوره

سنجش درک مطلب

1. برای هر یک از چهار پرسش کاندیدای فهرست‌شده در بالا، بیان کنید که آیا آن را به عنوان یک پرسش واحد سنتز می‌پذیرید یا خیر و معیاری را که مبنای این تصمیم بود ذکر کنید.
2. یک تیم 14 کارآزمایی در مقایسه 6 دارو در برابر دارونما دارد، به همراه 2 کارآزمایی رو در رو. چه روشی را پیشنهاد می‌کنید، این روش چه چیزی خواهد افزود، و از چه فرضی باید دفاع کنید؟
3. تفاوت بین یک پرسش در سطح مطالعه و یک پرسش در سطح فردی درباره تعدیل اثر را توضیح دهید، و مشخص کنید هر یک به چه روشی نیاز دارد.
4. یک فراتحلیل به مدت 12 سال سالانه به‌روزرسانی شده و در سال 8 معنادار شده است. نگرانی موجود و روشی را که به آن می‌پردازد نام ببرید.
5. یک داور، فراتحلیل شبکه‌ای از «تمام مداخلات برای درد مزمن» را پیشنهاد می‌کند. اعتراض خود را در قالب یک فرض مشخص بیان کنید.
6. توضیح دهید که چرا یک روش پیشرفته نمی‌تواند جستجوی با اجرای ضعیف را ترمیم کند، و یک مثال عینی از آنچه ممکن است نادرست پیش برود ارائه دهید.
7. روشی را از جدول برای پرسشی در رشته خود انتخاب کنید، و یک پاراگراف درباره فرضی بنویسید که بیش از همه باید از آن دفاع کنید.

مطالعه بیشتر

• Higgins JPT, Thomas J, Chandler J, et al, eds. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions.
• Egger M, Higgins JPT, Davey Smith G, eds. Systematic Reviews in Health Research: Meta-Analysis in Context. 3rd ed.
• Borenstein M, Hedges LV, Higgins JPT, Rothstein HR. Introduction to Meta-Analysis.
• Schmid CH, Stijnen T, White IR, eds. Handbook of Meta-Analysis.