طرح‌های بالینی تجربی

تصادفی‌سازی چه چیزی را برای شما به ارمغان می‌آورد

در یک مطالعه مشاهده‌ای، افرادی که درمان دریافت می‌کنند با کسانی که دریافت نمی‌کنند، از جهاتی که با دلیل دریافت آن درمان مرتبط است، متفاوت هستند. بیماران بیمارتر درمان‌های تهاجمی‌تری دریافت می‌کنند. بیماران سالم‌تر، ثروتمندتر و آگاه‌تر به سلامت، داروهای پیشگیرانه مصرف می‌کنند و همچنین به دلایل نامرتبط عمر طولانی‌تری دارند. این موضوع موجب آمیختگی (کنفاندینگ) می‌شود و شما تنها می‌توانید برای متغیرهای مخدوشی که اندازه‌گیری کرده‌اید، تعدیل انجام دهید.

تصادفی‌سازی این مشکل را با مستقل کردن تخصیص درمان از هر ویژگی بیمار، چه اندازه‌گیری‌شده و چه اندازه‌گیری‌نشده، حل می‌کند. به‌طور متوسط، در تکرارهای متعدد تصادفی‌سازی، دو گروه از هر نظر متعادل می‌شوند. این ادعایی است که هیچ میزان تنظیم آماری در یک مطالعه مشاهده‌ای نمی‌تواند آن را پشتیبانی کند.

دو نکته بلافاصله این را مشخص می‌کند:

تصادف‌سازی به‌طور متوسط تعادل را برقرار می‌کند، نه در هر آزمایش. در یک آزمایش کوچک، عدم‌توازن تصادفی در یک عامل پیش‌آگهی مهم کاملاً ممکن است. تصادف‌سازی تضمین می‌کند که هر عدم‌توازنی ناشی از شانس است، که همین امر آزمون آماری را معتبر می‌سازد؛ اما تضمین نمی‌کند که هیچ عدم‌توازنی رخ نداده باشد. به همین دلیل است که آزمایش‌های بزرگ‌تر به‌دلیل‌هایی فراتر از دقت، قابل‌اعتمادتر از آزمایش‌های کوچک هستند.

تصادفی‌سازی تنها مقایسه در خط پایه را محافظت می‌کند. هر آنچه پس از تخصیص رخ دهد؛ از جمله نرخ ترک متفاوت، مداخلات همراه متفاوت، اندازه‌گیری نتایج متفاوت؛ می‌تواند سوگیری را دوباره وارد کند. بیشتر ویژگی‌های طراحی زیر برای حفاظت از تصادفی‌سازی پس از انجام آن وجود دارند.

تولید توالی

ترتیب تخصیص باید واقعاً غیرقابل‌پیش‌بینی باشد. روش‌های قابل‌قبول:

• یک تولیدکنندهٔ تصادفی اعداد کامپیوتری
• جدول اعداد تصادفی منتشرشده
• سکه انداختن، تاس یا کارت‌های مخلوط‌شده، اگر به‌درستی انجام شوند

روش‌های غیرقابل‌قبول که در متون علمی بیش از حد لازم به کار می‌روند:

• تاریخ تولد فرد زوج یا فرد
• هر قاعده‌ای که بر اساس تاریخ یا روز پذیرش باشد
• هر قاعده‌ای بر اساس شماره پرونده بیمارستان یا کلینیک
• تخصیص بر اساس قضاوت پزشک یا شرکت‌کننده
• تخصیصی که بر اساس آن مداخله در دسترس قرار می‌گیرد

دو مورد آخر اصلاً تصادفی‌سازی نیستند. سه مورد اول گاهی «نیمه‌تصادفی‌سازی» نامیده می‌شوند و یک ویژگی مرگبار مشترک دارند: توالی از پیش قابل‌پیش‌بینی است. یک پزشک بالینی که می‌داند بیمار بعدی که در یک تاریخ زوج بستری شود داروی فعال را دریافت خواهد کرد، می‌تواند زمان بستری شدن را تنظیم کند یا از ثبت بیمارانی که فکر می‌کند برای این تخصیص مناسب نیستند خودداری نماید. تصادفی بودن توالی با پنهان‌سازی آن یکسان نیست.

مخفی‌سازی تخصیص

پنهان‌سازی تخصیص، الزام جداگانه‌ای است که بر اساس آن، فردی که شرکت‌کننده را ثبت‌نام می‌کند، تا پیش از ثبت‌نام قطعی شرکت‌کننده، نمی‌تواند از تخصیص بعدی مطلع شود یا آن را پیش‌بینی کند.

این با کورسازی متفاوت است و این تمایز اهمیت دارد:

• پنهان‌سازی تخصیص لحظهٔ تخصیص را محافظت می‌کند. این امر در هر آزمایش، بدون استثنا، همیشه ممکن است.
• کورسازی همه چیز را پس از تخصیص محافظت می‌کند. گاهی اوقات این کار غیرممکن است (نمی‌توان جراح را از اینکه آیا او عمل را انجام داده است یا خیر، کور کرد).

یک کارآزمایی با توالی تصادفی کامل و بدون پنهان‌سازی، یک کارآزمایی جانبدار است. اگر محقق بتواند پیش‌بینی کند چه گروهی قرار است وارد شود، انتخاب شرکت‌کنندگان غیرتصادفی می‌شود و گروه‌ها در خط پایه دقیقاً به همان شکلی از هم متفاوت می‌شوند که تصادفی‌سازی قرار بود از آن جلوگیری کند. مطالعات تجربی بارها نشان داده‌اند که کارآزمایی‌هایی با پنهان‌سازی ناکافی، اثرات درمانی بزرگ‌تری را گزارش می‌کنند.

روش‌های مخفی‌سازی قابل قبول:

• تخصیص مرکزی از طریق تلفن، وب یا داروخانه، تحت کنترل فردی که در ثبت‌نام هیچ سهمی ندارد.
• ظروف دارویی دارای شماره‌گذاری متوالی و ظاهر یکسان
• پاکت‌های نامرئی، مهر و موم‌شده و به‌صورت متوالی شماره‌گذاری‌شده، با تدابیر حفاظتی‌ای که نامشان را ایجاب می‌کند

غیرقابل قبول:

• پاکت‌هایی بدون تدابیر حفاظتی: بدون چسب، در برابر نور نیمه‌شفاف یا فاقد شماره‌گذاری متوالی
• تناوب
• تاریخ تولد
• شماره پرونده

توجه کنید که « پاکت‌های مهر و موم‌شده » در هر دو فهرست آمده است. جزئیات، روش است. پاکتی که بتوان آن را جلوی چراغ گرفت هیچ پوششی فراهم نمی‌کند و این در عمل اثبات شده است.

برتری، عدم‌کمتری و برابری

سه نوع آزمایش پرسش‌ها متفاوتی را مطرح می‌کنند و به طراحی و تحلیل متفاوتی نیاز دارند.

کارآزمایی‌های برتری بررسی می‌کنند که آیا یک مداخله بهتر از مداخلهٔ دیگر یا از دارونما است. فرضیهٔ صفر عدم وجود تفاوت است؛ نتیجهٔ معنادار به شما اجازه می‌دهد نتیجه بگیرید که تفاوتی وجود دارد. عدم رد فرضیهٔ صفر به معنای برابری درمان‌ها نیست، بلکه تنها نشان می‌دهد که این آزمایش نتوانسته تفاوت را شناسایی کند.

کارآزمایی‌های عدم‌کمتری می‌پرسند آیا یک درمان جدید بیش از مقداری قابل قبول، بدتر از درمان موجود نیست. زمانی به کار می‌روند که درمان جدید مزیت دیگری داشته باشد: ارزان‌تر، ایمن‌تر، راحت‌تر، کم‌تهاجم‌تر. عنصر حیاتی این طراحی، حاشیه عدم‌کمتری است: بزرگ‌ترین افت اثربخشی که با توجه به آن مزیت‌های دیگر همچنان قابل پذیرش باشد. این حاشیه باید پیش از کارآزمایی تعیین و از نظر بالینی توجیه شود، و حجم نمونه را تعیین می‌کند. حاشیه‌ای که برای شدنی کردن کارآزمایی انتخاب شود، نه برای بازتاب پذیرش بالینی، نتیجه را بی‌معنا می‌کند.

آزمایش‌های معادل‌سازی بررسی می‌کنند که آیا دو درمان در هر دو جهت و در محدوده‌ای در هر طرف مشابه هستند یا خیر. این آزمایش‌ها در کارهای بالینی کمتر و در مطالعات هم‌ارزی زیستی بیشتر رایج‌اند.

دو ناهمسانی ارزش یادآوری دارد. در یک کارآزمایی برتری، بی‌دقتی (رعایت ضعیف، عبور به گروه مقابل، خطای اندازه‌گیری) نتایج را به سمت فرضیهٔ صفر سوق می‌دهد و نشان دادن تفاوت را دشوارتر می‌کند؛ بنابراین بی‌دقتی محافظه‌کارانه است. در یک کارآزمایی عدم‌کمتری، همین بی‌دقتی نتایج را به سمت «عدم تفاوت» سوق می‌دهد که نتیجه‌ای است که کارآزمایی می‌خواهد از آن حمایت کند. انجام ضعیف‌تر، احتمال رسیدن یک کارآزمایی عدم-کم‌تری به نتیجه‌گیری‌اش را افزایش می‌دهد. به همین دلیل است که کارآزمایی‌های عدم-کم‌تری به انجامی به‌ویژه دقیق نیاز دارند و معمولاً هر دو تحلیل «قصد درمان» و «مطابق پروتکل» گزارش می‌شوند.

کورکننده

کورسازی به معنای پنهان کردن تخصیص پس از واگذاری است. در اصل، پنج گروه را می‌توان کورسازی کرد:

1. بیماران، که در برابر پاسخ متفاوت به دارونما، ترک درمان متفاوت و گزارش‌دهی متفاوت نتایج ذهنی محافظت می‌کند.
2. ارائه‌دهندگان خدمات بهداشتی، که در برابر مداخله مشترک ناهمگون و توجه ناهمگون محافظت می‌کنند.
3. جمع‌آوری‌کنندگان داده، که در برابر پرس‌وجوی تفکیکی برای نتایج و رویدادهای نامطلوب محافظت می‌کنند.
4. ارزیابان نتیجه، که در برابر قضاوت متفاوت زمانی که نتیجه نیازمند تفسیر است، محافظت می‌کند.
5. داده‌پردازان تحلیلی، که از تأثیرگذاری گروه‌ها بر انتخاب‌های انجام‌شده در حین تحلیل جلوگیری می‌کند.

اصطلاح «دو کور» مبهم است، زیرا مشخص نمی‌کند کدام دو گروه کور شده‌اند. به جای استفاده از این برچسب، گزارش دهید کدام گروه‌ها کور شده‌اند.

کورسازی زمانی بیشترین اهمیت را دارد که نتیجه نیازمند قضاوت باشد. زمانی که نتیجه سخت و عینی است، کمترین اهمیت را دارد: مرگ‌ومیر ناشی از همه علل چندان تحت تأثیر آگاهی از تخصیص قرار نمی‌گیرد. بین این دو قطب، بیشتر نتایج قرار دارند، از جمله بسیاری که عینی به نظر می‌رسند اما نیستند. یک قرائت رادیوگرافی، تشخیص ذات‌الریه، تصمیم به بستری شدن و تعیین علت مرگ همگی مستلزم قضاوت هستند و همگی می‌توانند تحت تأثیر انتظار قرار گیرند.

وقتی کورسازی بیماران و ارائه‌دهندگان غیرممکن است، ارزیابی نتایج به‌صورت کور معمولاً همچنان ممکن است و باید انجام شود. یک کمیته داوری مستقل که بر اساس سوابق بدون هویت و با حذف اطلاعات درمان کار می‌کند، راه‌حل استاندارد است.

طرح‌های آزمایشی

گروه موازی. پیش‌فرض. شرکت‌کنندگان به‌صورت تصادفی به یک بازو اختصاص داده می‌شوند و در همان بازو باقی می‌مانند. طراحی، تحلیل و تفسیر آن ساده است.

تصادفی‌سازی خوشه‌ای. گروه‌ها (کلینیک‌ها، بخش‌ها، روستاها، مدارس) به‌جای افراد به‌صورت تصادفی انتخاب می‌شوند. این روش زمانی استفاده می‌شود که مداخله در سطح گروهی ارائه می‌شود، وقتی آلودگی بین افراد در یک محیط واحد اجتناب‌ناپذیر است، یا زمانی که تصادفی‌سازی فردی غیرعملی باشد. دو پیامد به دنبال دارد. اول اینکه نتایج درون یک خوشه همبسته هستند، بنابراین اندازه نمونه مؤثر کمتر از تعداد افراد است؛ تحلیل و محاسبه اندازه نمونه باید این موضوع را در نظر داشته باشند. دوم اینکه از آنجا که افراد معمولاً پس از تخصیص خوشه خود جذب می‌شوند، سوگیری در جذب ممکن است رخ دهد و نیازمند تدابیر حفاظتی ویژه است.

مطالعهٔ متقاطع. هر شرکت‌کننده هر دو مداخله را به ترتیب تصادفی دریافت می‌کند و کنترل خود را نیز فراهم می‌آورد. این امر واریانس بین‌فردی را حذف می‌کند و کارآزمایی‌های متقاطع را بسیار کارآمدتر می‌سازد. این روش تنها زمانی معتبر است که سه شرط برقرار باشد: وضعیت مزمن و پایدار باشد، اثر درمان قابل بازگشت باشد و اثر به دوره بعدی منتقل نشود (یا از یک دوره شستشوی کافی برای حذف انتقال اثر استفاده شود). روش کراس‌اور برای هر چیزی که قابل درمان، کشنده یا دارای اثرات ماندگار باشد، مناسب نیست.

آزمون فاکتوریل. دو یا چند مداخله به‌طور همزمان تصادفی‌سازی می‌شوند، به‌طوری‌که یک کارآزمایی فاکتوریل 2×2 به دو پرسش پاسخ می‌دهد: A در برابر عدم دریافت A و B در برابر عدم دریافت B. این روش زمانی کارآمد است که مداخلات با یکدیگر تعامل نداشته باشند. اما وقتی تعامل وجود داشته باشد، تفسیر اثرات اصلی دشوار می‌شود و قدرت آماری کارآزمایی برای آزمون تعامل کاهش می‌یابد.

مبتنی بر تخصص. به جای تصادفی‌سازی بیماران برای مداخله‌ای که همان پزشک سپس آن را ارائه می‌دهد، بیماران به پزشکی تصادفی‌سازی می‌شوند که در یکی از مداخله‌ها متخصص است. این امر به حل مشکلی می‌پردازد که مختص کارآزمایی‌های روش‌ها است: ممکن است جراح در یکی از دو عملیاتی که مقایسه می‌شوند واقعاً مهارت بیشتری داشته باشد، بنابراین یک کارآزمایی متعارف، عمل جراحی را با مهارت جراح خلط می‌کند. طرح‌های مبتنی بر تخصص همچنین سوگیری تفاوت در تخصص را کاهش داده و مقبولیت کارآزمایی را برای پزشکانی که ترجیح دارند، بهبود می‌بخشد.

نقطه‌های پایانی ترکیبی

یک نقطهٔ پایانی ترکیبی تعداد شرکت‌کنندگانی را که هر یک از چندین رویداد را تجربه می‌کنند، می‌شمارد. کارآزمایی‌های قلب‌شناسی به‌طور گسترده از آن‌ها استفاده می‌کنند، به دو دلیل: آن‌ها نرخ رویداد را افزایش می‌دهند که اندازهٔ نمونهٔ مورد نیاز را کاهش می‌دهد، و گفته می‌شود که تأثیر کلی یک مداخله را در بر می‌گیرند.

آنها همچنین اغلب گمراه‌کننده هستند. یک بررسی از 114 کارآزمایی قلب‌شناسی منتشرشده در شش مجله برجسته، الگوی ثابتی را نشان داد که شایسته درونی‌سازی است:

• اجزای یک ترکیب معمولاً از نظر اهمیت برای بیماران به‌طور قابل‌توجهی متفاوت هستند: مرگ، سکته قلبی و بستری شدن به‌خاطر آنژین یکسان نیستند.
• اثر درمان به‌طور پیوسته برای مؤلفه‌هایی که اهمیت کمتری داشتند، بزرگ‌تر بود. اثر بر مرگ کمترین بود؛ اثر بر معیارهای نرم بیشترین بود.
• افزودن نقاط پایانی کم‌اهمیت‌تر به‌طور چشمگیری هم نرخ رویدادها و هم اثر ظاهری درمان را افزایش داد.

آن‌ها را با هم ترکیب کنید تا به یک ترکیب آماری معنادار برسید که عمدتاً توسط کم‌اهمیت‌ترین مؤلفه هدایت می‌شود و طوری گزارش شده که گویی مداخله مرگ‌ومیر را کاهش داده است.

یک ترکیب تنها زمانی قابل دفاع است که اجزای آن از نظر اهمیت برای بیماران تقریباً یکسان باشند، با فرکانس تقریباً مشابه رخ دهند و تحت تأثیر مداخله در همان جهت و به میزان مشابه قرار گیرند. وقتی یک کارآزمایی را می‌خوانید که نتیجهٔ اولیهٔ ترکیبی دارد، به دنبال جدول اجزای فردی باشید. اگر آن جدول وجود نداشته باشد، خودِ این فقدان حاوی اطلاعات است.

نقطه‌های پایانی جانشین

یک معیار جانشین یک متغیر میانی قابل اندازه‌گیری را به جای نتیجه‌ای که اهمیت دارد قرار می‌دهد. منطق این است: مداخله معیار جانشین را بهبود می‌بخشد، معیار جانشین با نتیجه مرتبط است، بنابراین مداخله نتیجه را بهبود می‌بخشد. قدم میانی جایی است که این استدلال شکست می‌خورد.

یک مثال عملی. یک کارآزمایی بزرگ، افراد دارای تحمل گلوکز مختل را به‌طور تصادفی به دو گروه دریافت رازیگلیتازون و دارونما تقسیم کرد و به مدت سه سال پیگیری نمود، با شیوع دیابت به‌عنوان نتیجهٔ اصلی. رازیگلیتازون به‌طور قابل‌توجهی شیوع دیابت را کاهش داد و نویسندگان نتیجه گرفتند که این دارو در پیشگیری مؤثر است.

اکنون مدل کنید که در هر استراتژی، در طول سه سال، برای 10,000 بیمار چنین چه اتفاقی می‌افتد:

نماینده به‌طور چشمگیری بهبود یافت. نتایجی که بیماران واقعاً برایشان اهمیت دارد، بهبود نیافت و نارسایی قلبی به‌طور قابل‌توجهی بدتر شد.

مشکل این است که «پیش‌روی به سمت دیابت» به‌جای مرگ‌ومیر، حوادث قلبی‌عروقی، نارسایی کلیه، اختلال بینایی، اضطراب و زحمت مصرف دارو قرار گرفته بود. این مداخله برچسب بیماری را حذف کرد، در حالی که بار مصرف دارو را به همه تحمیل کرد، از جمله 75% کسانی که هرگز دیابت پیدا نمی‌کردند.

سایر جانشین‌ها با سابقهٔ ضعیف:

• تراکم استخوان به جای شکستگی‌ها در پوکی استخوان
• اکسیژناسیون به جای مرگ‌ومیر در سندرم زجر تنفسی حاد
• ترومبوز ورید عمقی بدون علامت به جای ترومبوآمبولیسم علامت‌دار
• عملکرد ریوی به جای تشدیدها و کیفیت زندگی در بیماری‌های تنفسی
• سطوح لیپید به جای رویدادهای قلبی‌عروقی در آترواسکلروز

یک معیار جانشین تنها زمانی قابل قبول است که شواهدی وجود داشته باشد نه فقط مبنی بر همبستگی آن معیار با نتیجه، بلکه مبنی بر اینکه مداخلاتی که آن معیار را تغییر می‌دهند، به‌طور قابل‌اعتماد نتیجه‌ را نیز در همان جهت و به همان نسبت تغییر می‌دهند. چنین شواهدی نادر است.

چه چیزی می‌تواند اشتباه پیش برود: یک مطالعه موردی

آزمون TRUST اثربخشی اولتراسوند پالس‌دار کم‌شدت را برای بهبود شکستگی استخوان درشت‌نی ارزیابی کرد. این دستگاه از سال 1994 بر اساس بهبود رادیوگرافیک دارای تأییدیه FDA بود و سالانه حدود 300 میلیون دلار فروش US داشت. این آزمون به‌طور هم‌زمان چندین مشکل را نشان می‌دهد.

انتخاب نتیجهٔ اصلی. محققان بازیابی عملکردی را که با ابزاری گزارش‌شده توسط بیمار اندازه‌گیری می‌شد، می‌خواستند. حامی صنعت بهبود رادیوگرافیک را به‌عنوان معیاری جانشین می‌خواست. پس از یک سال بحث، محققان پروتکلی با نتیجهٔ اصلی گزارش‌شده توسط بیمار ارائه کردند و FDA از آن‌ها خواست آن را به بهبود رادیوگرافیک تغییر دهند.

ارزش یک مطالعه مقدماتی. این مطالعه مقدماتی برای پاسخ به پنج پرسش امکان‌سنجی طراحی شد: نرخ جذب بیمار بر حسب مرکز، پایبندی به پروتکل، نرخ پیگیری، توانایی کورسازی و همکاری بیمار. این مطالعه به پرسش ششم که هیچ‌کس آن را مطرح نکرده بود نیز پاسخ داد. تیم نتوانست شکستگی‌های استخوان درشت‌نی تحت مدیریت محافظه‌کارانه را جذب کند، زیرا یک نظرسنجی از 450 جراح ترومای ارتوپدی (با نرخ پاسخ 60%) نشان داد که 80% این شکستگی‌ها را به‌صورت جراحی مدیریت می‌کنند و 45% از آن‌ها در حال حاضر از محرک‌های استخوان استفاده می‌کنند. جمعیت آزمایش باید برای مرتبط بودن بالینی بازطراحی می‌شد. بازخوردها همچنین نشان داد که فرم‌های نتایج بیش از حد بارزنده هستند، که این امر منجر به آزمایش این موضوع شد که آیا به هر دو ابزار بیماری-محور و ابزار کیفیت زندگی عمومی نیاز است یا خیر.

مداخله حامی. حامی یک تحلیل موقت برنامه‌ریزی‌نشده از داده‌های کور شده 237 بیمار انجام داد، به نتیجه‌گیری درباره بی‌فایدگی رسید و تأمین مالی را متوقف کرد. سپس اعلام کردند دلیلی برای انتشار یک مطالعه منفی وجود ندارد، انتشار داده‌ها را به تأخیر انداختند، درخواست 68 تحلیل پسینی کردند و پس از پایان کارآزمایی، ثبت‌نام آن را ویرایش کردند و یک نتیجه ثانویه از پیش تعیین‌شده را با نتیجه‌ای متفاوت جایگزین کردند.

درس‌های روش‌شناختی: نتایج را از پیش مشخص و ثبت کنید؛ تحلیل‌های میانی باید از پیش برنامه‌ریزی شده و توسط یک کمیته مستقل نظارت بر داده‌ها انجام شوند؛ ثبت یک کارآزمایی در یک سامانه که تحت کنترل طرفی با منافع در نتیجه باشد، محافظت‌کننده نیست؛ و نتیجه اصلی باید همان باشد که برای بیماران اهمیت دارد، حتی اگر نامناسب باشد.

ارزیابی یک کارآزمایی

CONSORT استاندارد گزارش‌دهی کارآزمایی‌های تصادفی موازی است و چک‌لیست آن به‌عنوان ابزار ارزیابی نیز کاربرد دارد. وقتی یک کارآزمایی را می‌خوانید، پرسش‌های که اغلب مشکلات را آشکار می‌کنند:

1. ترتیب تخصیص چگونه تولید شد و آیا تخصیص مخفی نگه داشته شد؟ اگر مقاله این موضوع را ذکر نکرده است، فرض نکنید که این کار انجام شده است.
2. چه کسی کور شده بود؟ آیا در مواردی که کورسازی کامل امکان‌پذیر نبود، از ارزیابی نتیجه‌ی کور استفاده شد؟
3. آیا نتایج از پیش مشخص و ثبت شده بودند؟ آیا بین سامانه ثبت، پروتکل و مقاله توافق وجود دارد؟
4. آیا نتیجهٔ اولیه برای بیمار اهمیت دارد یا یک معیار جانشین یا ترکیبی است؟
5. آیا تحلیل بر اساس قصد درمان بود؟ میزان افت پیگیری چقدر بود و آیا این افت به‌طور متفاوتی در گروه‌ها رخ داده بود؟
6. آیا محاسبه اندازه نمونه ذکر شده است و آیا این کارآزمایی رویدادهای کافی برای ارائه اطلاعات دارد؟
7. آیا تحلیل‌های زیرگروهی از پیش مشخص، اندک و همراه با آزمون تعاملی ارائه می‌شوند، یا صرفاً به دنبال چیزی برای گزارش هستند؟

درک خود را بررسی کنید

1. یک کارآزمایی گزارش می‌دهد «بیماران با استفاده از پاکت مهر و موم‌شده به‌صورت تصادفی تقسیم شدند.» جزئیات اضافی را که پیش از قضاوت در مورد کفایت پنهان‌سازی به آن‌ها نیاز دارید، فهرست کنید و توضیح دهید اگر هر یک از این جزئیات وجود نداشته باشد چه مشکلاتی ممکن است پیش آید.
2. یک کارآزمایی عدم‌کمتری‌تر بودن یک آنتی‌بیوتیک ارزان‌تر، 20% افت پیگیری را گزارش می‌کند و به نتیجه عدم‌کمتری‌تر بودن می‌رسد. توضیح دهید چرا این افت پیگیری نسبت به همان افت در یک کارآزمایی برتری، نگران‌کننده‌تر است.
3. شما می‌خواهید دو تکنیک جراحی را مقایسه کنید. نیمی از جراحان در شبکه شما به‌طور معمول از تکنیک A استفاده می‌کنند و نیمی دیگر از تکنیک B؛ تقریباً هیچ‌یک هر دو را انجام نمی‌دهند. از چه طرحی استفاده می‌کنید و این طرح چه مشکلی را حل می‌کند؟
4. یک کارآزمایی داروی ضدالتهاب، نتیجه ترکیبی «مرگ، سکته قلبی، سکته مغزی یا بازعروق‌رسانی» را با p = 0.03 گزارش می‌کند. کدام جدول را بررسی می‌کنید و چه الگویی در آن باعث می‌شود به نتیجه بی‌اعتماد شوید؟
5. یک دارو HbA1c را بیش از داروی مقایسه‌ای کاهش می‌دهد. تحت چه شرایطی این را به‌عنوان مدرکی دال بر پیشگیری از عوارض دیابت می‌پذیرید و چه شواهدی را باید ببینید؟

مطالعه بیشتر

• Schulz KF, Altman DG, Moher D. CONSORT 2010 Statement. Ann Intern Med. 2010;152(11):726-732, and the CONSORT explanation and elaboration paper (BMJ. 2010;340:c869).
• Boutron I, Moher D, Altman DG, et al. Extending the CONSORT statement to randomized trials of nonpharmacologic treatment. Ann Intern Med. 2008;148:295-309.
• Chan AW, Tetzlaff JM, Gotzsche PC, et al. SPIRIT 2013 explanation and elaboration: guidance for protocols of clinical trials. BMJ. 2013;346:e7586.
• Cummings SR, Grady D, Hulley SB. Designing a randomized blinded trial, and Alternative trial designs and implementation issues. In Designing Clinical Research, 4th ed., Chapters 10 and 11.
• Freemantle N, Calvert M, Wood J, et al. Composite outcomes in randomized trials: greater precision but with greater uncertainty? JAMA. 2003;289(19):2554-2559.