طرح‌ریزی یک پرسش قابل پژوهش

چرا پرسش اول می‌آید

هر انتخاب روش‌شناختی که در یک مطالعه انجام می‌دهید، تابع یک جمله است. پرسش تعیین می‌کند چه کسانی را جذب می‌کنید، چه چیزی را اندازه‌گیری می‌کنید، چقدر افراد را دنبال می‌کنید، کدام مدل آماری مناسب است و در پایان چه ادعاهایی را می‌توانید مطرح کنید. مطالعه‌ای که بر پرسشی مبهم استوار باشد، با نمونه‌ی بزرگ یا تحلیل پیچیده قابل نجات نیست؛ این مطالعه پاسخی دقیق به چیزی خواهد داد که هیچ‌کس نپرسیده است.

به همین دلیل نخستین مهارت در روش‌شناسی پژوهش‌های سلامت آمار نیست. بلکه توانایی تبدیل یک مشکل سلامت که به‌صورت نامنظم و بی‌مرز ظاهر می‌شود به پرسشی است که یک مطالعه بتواند واقعاً به آن پاسخ دهد.

پرسیدن پرسش به روش درست، چهار کار انجام می‌دهد:

1. این مسئله را روشن می‌کند. نوشتن پرسش شما را مجبور می‌کند تا به تصمیم‌هایی که تا کنون به‌طور ضمنی رها کرده‌اید توجه کنید. کدام بیماران؟ در مقایسه با چه چیزی؟ چه زمانی اندازه‌گیری شده؟
2. این امکان را فراهم می‌کند که ادبیات قابل جستجو باشد. یک پرسش ساختاریافته مستقیماً با واژه‌های جستجو مطابقت دارد. یک پرسش مبهم چنین نیست.
3. این مسئله طراحی را تعیین می‌کند. وقتی پرسش دقیق شود، معمولاً دامنهٔ طرح‌هایی که می‌توانند به آن پاسخ دهند به یکی یا دو طرح محدود می‌شود.
4. این برای شما استانداردی تعیین می‌کند که باید به آن پایبند باشید. در پایان مطالعه می‌توانید بپرسید آیا به پرسشی پاسخ داده‌اید که قصد داشتید پاسخ دهید، نه پرسشی که داده‌هایتان تصادفاً از آن حمایت کردند.

انواع پرسش‌ها

اکثر پرسش‌های بالینی در یکی از چهار نوع قرار می‌گیرند و هر نوع طرحی دارد که به خوبی به آن پاسخ می‌دهد.

شناسایی زودهنگام نوع مطالعه، شما را از یک خطای رایج مصون می‌دارد: پاسخ دادن به یک پرسش پیش‌آگهی با طرحی که برای درمان طراحی شده است، یا تلقی یک همبستگی در یک مطالعه گروهی به‌گونه‌ای که گویی اثری علی را اثبات کرده است.

یک دستهٔ پنجم، پرسش توصیفی («این وضعیت در این جمعیت تا چه حد شایع است؟»)، توسط مطالعات شیوع و بروز پاسخ داده می‌شود. این اغلب پیش‌نیاز ضروری است تا بتوان هر یک از چهار مورد فوق را به‌طور معقول مطرح کرد.

پرسش‌ها از کجا می‌آیند

پرسش‌ها پژوهشی از شکاف‌ها نشأت می‌گیرند. به‌طور مشخص، آن‌ها از لحظه‌ای ناشی می‌شوند که شما سعی می‌کنید یک مشکل بالینی را مدیریت کنید، به دنبال شواهد می‌گردید و درمی‌یابید که شواهد وجود ندارند، برای بیماران شما کاربرد ندارند یا با یکدیگر تناقض دارند.

منابع رایج چنین شکاف‌هایی:

• تجربه بالینی خودتان: تصمیمی که بارها بدون شواهد مطمئن می‌گیرید.
• گفتگو با سایر پژوهشگران، به‌ویژه در جلساتی که کارهای منتشرنشده مطرح می‌شوند.
• پیروی از ادبیات و توجه به آنچه نویسندگان در بخش‌های محدودیت‌ها و چشم‌اندازهای آینده بیان می‌کنند.
• راهنمایی که آن‌قدر در این حوزه بوده است که بداند چه پرسش‌های به‌طور نادرست پرسیده شده‌اند.
• فناوری جدید یا درمان جدیدی که هنوز در جمعیت شما ارزیابی نشده است.
• داده‌های بار بیماری، که به شما می‌گوید پرسش‌های بی‌پاسخ در کجا بیشترین اهمیت را دارند.
• گروه‌های کانونی و شرکای بیمار که به‌طور قابل‌اعتمادی نتایجی را شناسایی می‌کنند که پژوهشگران نادیده می‌گیرند.

آخرین نکته شایسته تأکید است. پژوهشگران به‌طور سیستماتیک نتایج آسان‌سنجش را بیش از حد انتخاب می‌کنند و بیماران به‌طور سیستماتیک نتایجی را در اولویت قرار می‌دهند که سنجش آن‌ها دشوار است. اگر هرگز از بیماران نپرسید، مطالعه‌ای طراحی خواهید کرد که به پرسشی پاسخ می‌دهد که آن‌ها ندارند.

FINER: آیا پرسیدن این پرسش ارزش دارد؟

قبل از اینکه سال‌ها را صرف یک پرسش کنید، آن را بر اساس پنج معیار بسنجید.

قابل اجرا. آیا شرکت‌کنندگان واجد شرایط به اندازه کافی وجود دارند؟ آیا می‌توانید آن‌ها را در زمان معقولی جذب کنید؟ آیا تخصص، بودجه و ابزارهای اندازه‌گیری لازم را در اختیار دارید؟ بیشتر مطالعات شکست‌خورده در همین مرحله ناکام می‌مانند و این شکست به‌طور قابل پیش‌بینی رخ می‌دهد. محققان معمولاً تعداد بیمارانی را که رضایت خواهند داد بیش از حد برآورد می‌کنند؛ گرایشی که به‌اندازه کافی مستند شده و در محافل کارآزمایی بالینی نام ویژه‌ای یافته است.

جالب است. آیا این پاسخ برای شما، برای حوزه‌ی شما و برای هر کسی که قرار است آن را تأمین مالی کند، جالب است؟ این خودبینی نیست. پرسشی که برای شما بی‌علاقه باشد، سال‌های ملال‌آور میان طراحی و انتشار را تحمل نخواهد کرد.

جدید. آیا پاسخ از قبل وجود دارد؟ قبل از طراحی جستجو کنید، نه بعد از آن. یک پرسش همچنان جدید است اگر یافته‌های قبلی را در جمعیتی که در آن آزمایش نشده‌اند تأیید یا رد کند، یا اگر کار پیشین را گسترش دهد؛ اما اگر یک مرور نظام‌مند خوب انجام‌شده از قبل به آن پاسخ داده باشد، جدید محسوب نمی‌شود.

اخلاقی. آیا می‌توان این مطالعه را بدون تحمیل خطر غیرموجه انجام داد؟ پیش‌نیاز اخلاقی کلیدی برای یک کارآزمایی تصادفی‌شده‌شده‌شده‌شده‌شده‌شده، توازن است: تردید واقعی در میان کارشناسان درباره اینکه کدام بازو برتری دارد. اگر از قبل پاسخ را می‌دانید، تخصیص تصادفی بیماران به بازوی ضعیف‌تر مجاز نیست.

مرتبط. آیا پاسخ چیزی را تغییر خواهد داد؟ بپرسید چه تصمیم بالینی، سیاست یا جهت‌گیری پژوهشی بعدی بر اساس نتیجه تغییر خواهد کرد. اگر پاسخ «هیچ چیز» باشد، پرسش صرف‌نظر از جذابیتش نامرتبط است.

یک روش مفید: پرسش خود را بنویسید، سپس یک جمله بنویسید که شرح دهد اگر نتیجه مثبت بود چه کاری را متفاوت انجام می‌دادید و یک جمله برای حالت منفی. اگر این دو جمله رفتار یکسانی را توصیف کنند، پرسش مرتبط نیست.

چارچوب‌های تحلیلی

برای پرسش‌هایی که به جای یک مقایسهٔ منفرد، شامل یک زنجیرهٔ رویدادها هستند، یک چارچوب تحلیلی کمک می‌کند. این چارچوب نموداری از مسیر مداخله تا پیامدهای مهم برای بیماران است که با پیکان‌های شماره‌گذاری‌شده هر نقطه‌ای را که نیازمند شواهد است نشان می‌دهد.

اسکرینینگ را در نظر بگیرید. پرسش کلی این است که آیا اسکرینینگ ابتلا به بیماری و مرگ‌ومیر را کاهش می‌دهد یا خیر. اما این پرسش به چند بخش قابل پاسخ تجزیه می‌شود:

1. آیا غربالگری ابتلا به بیماری و مرگ‌ومیر را کاهش می‌دهد؟ (پیوند کلی، که به ندرت مستقیماً پاسخ داده می‌شود)
2. شیوع این وضعیت در گروه هدف چقدر است؟
3. آیا آزمون غربالگری می‌تواند وضعیت هدف را با دقت تشخیص دهد؟
4. آیا درمان‌هایی وجود دارند که شیوع نتایج میانی را کاهش دهند؟
5. آیا این درمان‌ها میزان بیماری‌زایی و مرگ‌ومیر را بهبود می‌بخشند؟
6. میزان ارتباط نتایج میانی با نتایج مهم برای بیمار تا چه حد قوی است؟
7. عوارض جانبی آزمایش غربالگری چیست؟
8. عوارض جانبی این درمان چیست؟

ترسیم این نمودار دو چیز را آشکار می‌سازد. اول اینکه پرسش کلی معمولاً به‌طور غیرمستقیم پاسخ داده می‌شود، از طریق زنجیره‌سازی شواهد دربارهٔ هر یک از پیوندها. دوم اینکه دقیقاً نشان می‌دهد کجای زنجیره‌ ضعیف است، جایی که مطالعهٔ شما قرار دارد.

از همین رویکرد برای اولویت‌بندی پرسش‌ها تحقیقاتی در جریان همه‌گیری COVID-19 استفاده شد، جایی که این چارچوب به وضوح نشان می‌داد کدام بخش‌های زنجیره انتقال تا پیامد، دارای شواهدی از شیوع‌های قبلی ویروس کرونا بودند و کدام یک فاقد آن بودند.

PICO: نوشتن پرسش

PICO قالب ساختاری استاندارد برای طرح یک پرسش است.

• P: جمعیت: بیماران، شرکت‌کنندگان یا مشکل.
• I: مداخله: درمان، قرارگیری در معرض یا آزمون.
• C: مقایسه: جایگزین.
• O: نتیجه: پیامدی که اندازه‌گیری خواهید کرد.

این چهار عنصر ثابت هستند. درست انجام دادن هر یک از آن‌ها بیشتر کار را تشکیل می‌دهد.

جمعیت

جمعیت را به‌اندازه‌ی کافی دقیق توصیف کنید تا خواننده بتواند تشخیص دهد که آیا بیمار مورد نظر واجد شرایط است یا خیر. ویژگی‌های مرتبط معمولاً شامل زیرمجموعه‌ای از موارد زیر هستند:

• سن و جنس یا جنسیت
• وضعیت، شامل مرحله یا شدت، و نحوه تشخیص آن
• هم‌زمان‌هایی که اثر یا خطر را تغییر می‌دهند
• محل ارائه خدمت: بستری، سرپایی، مراقبت‌های اولیه، جامعه
• تاریخچه درمان‌های قبلی
• ویژگی‌های جامعه‌شناختی و جمعیت‌شناختی که احتمالاً اثر را تغییر می‌دهند

دام اینجا اعمال محدودیت بیش از حد است. هر معیار اضافی جمعیت قابل تعمیم را محدودتر می‌کند و روند جذب شرکت‌کنندگان را کند می‌سازد. هر معیار باید با یکنواخت‌تر کردن اثر یا ایمن‌تر کردن مطالعه جایگاه خود را به‌دست آورد.

مداخله

مداخله می‌تواند از انواع مختلفی باشد و سطح جزئیات مورد نیاز بسته به نوع آن متفاوت است:

• داروها: عامل، دوز، مسیر، تکرار، زمان‌بندی و مدت‌زمان را مشخص کنید. «آسپرین» یک مداخله نیست؛ «آسپرین 81 میلی‌گرم به‌صورت خوراکی یک‌بار در روز به مدت 12 ماه، شروع‌شده ظرف 24 ساعت پس از پذیرش» یک مداخله است.
• روش‌ها و استراتژی‌های مدیریت: مشخص کنید چه کسی آن را انجام می‌دهد، با چه آموزشی و بر اساس چه پروتکلی.
• مداخلات رفتاری و آموزشی: این‌ها سخت‌ترین مداخله‌ها برای مشخص‌سازی هستند و اغلب به‌طور نادرست مشخص می‌شوند. محتوا، روش ارائه، ارائه‌دهنده، شدت و مدت‌زمان را مشخص کنید.
• مداخلات پیچیده: چندین مؤلفهٔ در تعامل. آن‌ها را بر اساس یک چک‌لیست ساختاریافته گزارش کنید تا شخص دیگری بتواند مداخله را تکرار کند.

در پرسش‌های مربوط به علت‌شناسی و پیش‌آگهی، «I» چیزی نیست که شما آن را اعمال کنید. این یک مواجهه است: یک عامل فرضی علت‌زا یا محافظتی (سیگار کشیدن و سرطان ریه)، یک عامل پیش‌آگهی (بیان HER2 در سرطان پستان)، یا صرفاً گذشت زمان.

مقایسه

مقایسه مشخص می‌کند که برآورد اثر شما چه معنایی دارد. همان مداخله وقتی با دارونما، با مراقبت معمول و با یک جایگزین فعال مقایسه شود، سه عدد متفاوت به دست می‌دهد که به سه پرسش متفاوت پاسخ می‌دهند.

گزینه‌ها شامل مراقبت استاندارد یا معمول، دارونما، کنترل فعال، عدم قرارگیری در معرض یا برای پرسش‌ها تشخیصی، استاندارد مرجع هستند.

برای پرسش‌های پیش‌آگهی، معیار مقایسه اغلب اختیاری است، زیرا ممکن است پرسش صرفاً این باشد که یک گروه در طول زمان چگونه پیش می‌رود، نه اینکه یک گروه چگونه با گروه دیگر مقایسه می‌شود.

نتیجه

نتایج باید برای بیمار معنادار و قابل اندازه‌گیری باشند. این دو الزام در تضاد با یکدیگرند که منبع بیشتر مشکلات انتخاب نتایج است.

نتایج مرتبط با بیمار، چیزهایی هستند که بیماران می‌توانند آن‌ها را احساس یا تجربه کنند: مرگ‌ومیر، علائم، عملکرد، کیفیت زندگی، بستری شدن در بیمارستان، عوارض جانبی. آن‌ها را اولویت‌بندی کنید: بهتر است یک نتیجهٔ اولیهٔ واحد داشته باشید، یا یک سلسله‌مراتب واضح از نتایج اولیه و ثانویه که قبل از شروع مطالعه مشخص شده باشد. تحلیل ده نتیجه و گزارش نتیجه‌ای که به سطح معناداری رسیده است، راهی شناخته‌شده برای رسیدن به نتیجه مثبت کاذب است.

دو نوع نتیجه نیاز به مراقبت دارند:

نتایج ترکیبی چندین رویداد را در یک دسته قرار می‌دهند (برای مثال، ترکیب قلبی‌عروقی شامل مرگ، سکته قلبی و سکته مغزی). این نتایج نرخ رویدادها و در نتیجه قدرت آماری را افزایش می‌دهند، اما تنها زمانی قابل تفسیر هستند که اجزا از نظر اهمیت برای بیماران مشابه باشند و تحت تأثیر مداخله در جهت یکسان قرار گیرند. ترکیبی که به‌طور کامل تحت تأثیر کم‌اهمیت‌ترین جزء خود باشد، گمراه‌کننده است.

پدیده‌های جانشین، یک معیار میانی قابل اندازه‌گیری را به جای نتیجه‌ای که اهمیت دارد قرار می‌دهند (تراکم استخوان به جای شکستگی، بار ویروسی به جای پیشرفت بیماری، HbA1c به جای عوارض دیابت). یک معیار جانشین تنها زمانی قابل قبول است که شواهد قانع‌کننده‌ای وجود داشته باشد که ارتباط آن با پیامد مهم برای بیمار قوی است و تغییر معیار جانشین، پیامد مهم برای بیمار را تغییر می‌دهد. بسیاری از معیارهای جانشین شرط اول را برآورده می‌کنند اما در شرط دوم شکست می‌خورند، و این همان روشی است که داروهایی که یک پارامتر آزمایشگاهی را بهبود می‌بخشند در حالی که مرگ‌ومیر را افزایش می‌دهند، به بازار راه پیدا می‌کنند.

PICOTS

دو عنصر اغلب اضافه می‌شوند:

• T: زمان: وقتی نتایج نسبت به مداخله ارزیابی می‌شوند و مطالعه چه مدت طول می‌کشد. اغلب در نتیجه گنجانده می‌شود.
• S: محیط یا گاهی طراحی مطالعه: مراقبت‌های اولیه، بستری، جامعه. اغلب در جمعیت یا مداخله گنجانده می‌شود.

PICO برای انواع دیگر پرسش‌ها

پرسش‌ها مربوط به صحت تشخیصی با یک جایگزینی به PICO نگاشت می‌شوند:

• P = بیمارانی که آزمون در آن‌ها به‌کار می‌رود و با شک بالینی مرتبط مراجعه می‌کنند
• I = آزمون شاخص تحت بررسی
• C = استاندارد مرجع برای تشخیص وضعیت
• O = دقت، بیان‌شده به‌صورت حساسیت و ویژگی (و برای کاربرد بالینی، مقادیر پیش‌بینی)

پرسش‌ها پیش‌آگهی ممکن است مقایسه‌گر را حذف کنند و «I» به یک عامل پیش‌بینی‌کننده یا صرفاً زمان سپری‌شده تبدیل شود. خروجی همان رویدادی است که می‌خواهید وقوع آینده آن را پیش‌بینی کنید.

پژوهش کیفی از PICO استفاده نمی‌کند. PICO پیش‌فرض مقایسه بین گروه‌های تعریف‌شده بر اساس یک نتیجهٔ قابل اندازه‌گیری را دارد، که این دقیقاً همان کاری نیست که پژوهش کیفی انجام می‌دهد. پرسش‌های کیفی با هدف توصیف، درک و تفسیر تجربهٔ زیسته مطرح می‌شوند و از ساختارهای متفاوتی بهره می‌برند.

یک مثال کاربردی

با پرسشی شروع کنید، همان‌طور که معمولاً ابتدا می‌رسد:

آیا کلینیک‌های نارسایی احتقانی قلب بقای بیماران را بهبود می‌بخشند؟

این یک نگرانی بالینی معقول و یک پرسش پژوهشی بی‌پاسخ است. کدام بیماران مبتلا به نارسایی قلبی؟ «کلینیک» شامل چه مواردی است؟ در مقایسه با چه چیزی؟ بقای بیماران در چه دوره‌ای اندازه‌گیری می‌شود؟ بهبود تا چه حد باید باشد تا آن را ارزشمند بدانیم؟

پالوده‌شده:

در میان بیمارانی که برای اولین بار دچار سکته قلبی شدند و در بیمارستان به دلیل نارسایی احتقانی قلب به حمایت تنفسی با BIPAP یا لوله تراشه نیاز داشتند، و کسانی که در زمان ترخیص، بر اساس اکوکاردیوگرافی، شاخص برون‌ده قلبی آنها کمتر از 40% بود، آیا انجام ویزیت‌های پیگیری ماهانه در یک کلینیک نارسایی احتقانی قلب وابسته به بیمارستان، در مقایسه با مراقبت معمول، مرگ‌ومیر (هدف اولیه) را کاهش می‌دهد، آیا در 12 ماه پس از ترخیص اولیه از بیمارستان، مراجعه‌های ماهانه به کلینیک نارسایی قلبی وابسته به بیمارستان، در مقایسه با مراقبت معمول، مرگ‌ومیر (هدف اولیه)،تعداد دفعات بستری (هدف ثانویه)، یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را که با SF-12 اندازه‌گیری می‌شود (هدف ثانویه)، کاهش می‌دهد؟

تجزیه شده:

نسخهٔ پالایش‌شده طولانی و دست‌وپاگیر است که با صدای بلند گفته شود. اشکالی ندارد. این یک مشخصات است، نه یک تیتر. به آنچه اصلاح شده توجه کنید: جمعیت از سوابق پزشکی قابل شناسایی است، مداخله دارای بسامد و محیط مشخصی است، معیار مقایسه نام‌گذاری شده است، نتایج اولویت‌بندی شده‌اند، یکی از آن‌ها ابزار اندازه‌گیری خود را مشخص می‌کند و دوره پیگیری ذکر شده است.

خطاهای رایج

• پرسشی که در واقع یک موضوع است. «ویتامین D و COVID-19» یک موضوع است. به موضوعات نمی‌توان پاسخ داد.
• نتایج انتخاب‌شده به‌منظور سهولت. اگر نتایجی که انتخاب کرده‌اید همان‌هایی هستند که پایگاه داده شما در حال حاضر در اختیار دارد و نه آن‌هایی که برای بیماران اهمیت دارد، این موضوع را بیان کنید و آن را توجیه کنید.
• مقایسهٔ ضمنی. «آیا داروی X مؤثر است؟» مقایسه را پنهان می‌کند. مؤثر در مقایسه با هیچ‌چیز، یا در مقایسه با دارویی که در حال حاضر استفاده می‌کنیم؟
• جمعیت مورد مطالعه پس از جمع‌آوری داده‌ها تعریف می‌شود. تعیین واجد شرایط بودن بر اساس بررسی افرادی که به‌طور تصادفی داده‌های کامل داشتند، به سوگیری انتخابی می‌انجامد.
• پرسشی که تغییر می‌کند. پرسش در پروتکل، پرسش در تحلیل و پرسش در چکیده باید یکسان باشد. ثبت‌نام وجود دارد تا بتوان این را بررسی کرد.

درک خود را بررسی کنید

1. یک همکار پیشنهاد می‌کند: «ما می‌خواهیم بررسی کنیم که آیا پزشکی از راه دور برای دیابت مؤثر است یا خیر.» این جمله را در قالب PICO بازنویسی کنید، به‌گونه‌ای که انتخاب‌هایی را که مجبور به ابداع آن‌ها بودید به‌وضوح نشان دهید و بگویید کدام انتخاب‌ها را باید پیش از ادامه کار با یک پزشک در میان بگذارید.
2. یک کارآزمایی گزارش می‌دهد که نتیجهٔ اولیهٔ ترکیبی «مرگ، سکتهٔ قلبی، سکتهٔ مغزی یا بستری شدن به‌دلیل آنژین» است و کاهش معناداری را نشان می‌دهد. چه اطلاعات اضافی واحدی را پیش از نتیجه‌گیری دربارهٔ ارزشمندی مداخله نیاز دارید؟
3. برای هر یک از موارد زیر، نوع پرسش را طبقه‌بندی کرده و نام طرحی را که بهترین پاسخ را می‌دهد، مشخص کنید: (الف) آیا آزمایش سریع آنتی‌ژن جدید، آنفلوآنزا را در کودکانی که به بخش اورژانس مراجعه می‌کنند، به‌درستی تشخیص می‌دهد؟ (ب) در میان بیمارانی که پس از اولین سکته مغزی ترخیص شده‌اند، چه درصدی ظرف شش ماه دوباره قادر به راه رفتن مستقل می‌شوند؟ (ج) آیا مصرف طولانی‌مدت مهارکننده‌های پمپ پروتون خطر شکستگی لگن را افزایش می‌دهد؟
4. شما پرسشی دارید که چهار معیار از پنج معیار FINER را برآورده می‌کند اما نو نیست: یک کارآزمایی به‌خوبی انجام‌شده در اروپا پنج سال پیش به آن پاسخ داده است. تحت چه شرایطی ممکن است هنوز ارزش مطالعه در محیط شما را داشته باشد و چه استدلالی باید ارائه دهید؟

مطالعه بیشتر

• Thabane L, Thomas T, Ye C, Paul J. Posing the research question: not so simple. Can J Anaesth. 2009;56(1):71-79.
• Hulley SB, Cummings SR, Browner WS, Grady DG, Newman TB. Designing Clinical Research. 4th ed. Chapters 1 and 2.
• Harris JD, Quatman CE, Manring MM, Siston RA, Flanigan DC. How to write a systematic review. Am J Sports Med. 2014;42(11):2761-2768.
• Richardson WS, Wilson MC, Nishikawa J, Hayward RS. The well-built clinical question: a key to evidence-based decisions. ACP J Club. 1995;123(3):A12-13.