الزامات اخلاقی در پژوهش

چرا قوانین وجود دارند؟

اخلاق پژوهش از تأمل فلسفی نشأت نگرفت. این اخلاق از سلسله‌ای از سوءاستفاده‌ها شکل گرفت که هر یک منجر به تدوین سندی شد و هر سند به ناکامی پیشین می‌پرداخت.

کد نورمبرگ (1947) پس از محاکمهٔ پزشکانی وضع شد که در اردوگاه‌های کار اجباری نازی‌ها آزمایش‌های مرگبار روی زندانیان انجام داده بودند. اصل اول آن تأثیرگذارترین جمله در این حوزه است: «رضایت داوطلبانهٔ فرد انسانی مطلقاً ضروری است.» این منشور مقرر داشت که رضایت باید آزادانه توسط فردی با اهلیت قانونی، درک کافی و بدون هیچ‌گونه عنصر اجبار، فریب، نیرنگ، تهدید یا تحمیل داده شود.

اعلامیه هلسینکی (1964، که از آن زمان تاکنون بارها بازنگری شده است) توسط انجمن جهانی پزشکی تدوین شد تا به پژوهش‌هایی که پزشکان روی بیماران خود انجام می‌دهند بپردازد، جایی که چارچوب نورنبرگ (یک پژوهشگر و یک شرکت‌کننده) مناسب نبود. این اعلامیه الزام بازبینی مستقل پروتکل‌ها را معرفی کرد و به تنش نقش پزشک-پژوهشگر پرداخت.

گزارش بلمنت (1979) پس از افشای عمومی مطالعه سفلیس تاسکی‌گی منتشر شد، در این مطالعه سرویس بهداشت عمومی ایالات متحده به مدت چهل سال سیر طبیعی سفلیس درمان‌نشده را در مردان سیاه‌پوست زیر نظر داشت، پس از آنکه پنی‌سیلین به درمان استاندارد تبدیل شد آن را از بیماران دریغ کرد و شرکت‌کنندگان را در مورد آنچه در حال انجام بود فریب داد. بلمونت سه اصل را مطرح کرد که همچنان چارچوب اکثر حوزه‌های قضایی را تشکیل می‌دهند.

چارچوب‌های ملی این اصول را در قوانین و سیاست‌ها اجرا می‌کنند. در کانادا، بیانیه سیاست سه‌شورایی (TCPS 2) پژوهش‌های انسانی را که تحت نظارت سه آژانس فدرال تحقیقاتی انجام می‌شوند، و عملاً پژوهش‌های دانشگاهی را به‌طور کلی تنظیم می‌کند.

الگوی تاریخی قابل توجه است. هر قاعده‌ای به وجود آمده چون نبود آن به کسی آسیب زده بود، و کسانی که آسیب دیدند با ثباتی شگفت‌آور کم‌توان‌ترین افراد بودند: زندانیان، فقرا، جوامع قومی، کودکان تحت سرپرستی مؤسسات، و بیمارانی که نمی‌دانستند در یک مطالعه شرکت دارند.

اصول بنیادین

فرمول‌بندی بلمونت سه اصل را ارائه می‌دهد که هر یک با یک الزام عملی متناظر است.

احترام به افراد. افراد عاملان خودمختار هستند که حق دارند تصمیمات خود را اتخاذ کنند و کسانی که خودمختاری‌شان کاهش یافته است، مستحق حمایت‌اند. الزام عملی، رضایت آگاهانه است و برای کسانی که قادر به دادن آن نیستند، تدابیر حفاظتی اضافی لازم است.

سودرسانی. آسیب نرسانید؛ سودهای ممکن را بیشینه و آسیب‌های ممکن را کمینه کنید. الزام عملی آن، ارزیابی مطلوب خطر و سود است که کسی غیر از پژوهشگر درباره‌اش قضاوت کند.

عدالت. سودها و بارهای پژوهش باید منصفانه توزیع شوند. الزام عملی آن، انتخاب منصفانه شرکت‌کنندگان است. عدالت هم جذب افراد آسیب‌پذیر به این دلیل که در دسترس‌اند را ممنوع می‌کند و هم کنار گذاشتن گروه‌هایی را که پژوهش به آن‌ها سود می‌رساند. از نظر تاریخی، خطای نخست غالب بود؛ اخیراً خطای دوم غالب شده است، با کنار گذاشتن معمول زنان، کودکان، سالمندان، افراد باردار و افراد دارای بیماری‌های همراه از کارآزمایی‌های درمان‌هایی که بعداً همان‌ها را دریافت خواهند کرد.

برخی چارچوب‌ها یک مؤلفهٔ چهارم به نام «احترام به جوامع» را اضافه می‌کنند که به‌ویژه در پژوهش با جوامع بومی و در پژوهش‌های خوشه‌ای تصادفی و مبتنی بر جامعه اهمیت دارد، زیرا رضایت فردی منافع مرتبط را در بر نمی‌گیرد.

یک گسترش عملیاتی که به‌طور گسترده مورد استفاده قرار می‌گیرد، هفت شرط را برای پژوهش بالینی اخلاقی تعیین می‌کند: ارزش اجتماعی یا علمی، اعتبار علمی، انتخاب منصفانه شرکت‌کنندگان، نسبت مطلوب خطر به فایده، بازبینی مستقل، رضایت آگاهانه و احترام به شرکت‌کنندگان ثبت‌نام‌شده.

دو مورد نخست سزاوار تأکیدند، چون مرتباً جدا از اخلاق پنداشته می‌شوند. مطالعه‌ای که از نظر علمی نامعتبر است، غیراخلاقی است، صرف‌نظر از رضایت، چون شرکت‌کنندگان را در معرض بار و خطر قرار می‌دهد در حالی که توان تولید پاسخی مفید را ندارد. کارآزمایی کم‌توان، مطالعه‌ای با طراحی‌ای که نمی‌تواند به پرسشش پاسخ دهد، یا مطالعه‌ای که پرسشی حل‌شده را تکرار می‌کند، همگی بر همین پایه مردودند. دقت روش‌شناختی یک الزام اخلاقی است، نه صرفاً یک ترجیح علمی.

رضایت آگاهانه

رضایت زمانی معتبر است که آگاهانه، داوطلبانه و توسط فردی دارای اهلیت داده شده باشد. هر یک از این عناصر می‌تواند به‌طور مستقل ناقص باشد.

آگاه

شرکت‌کنندگان باید به زبانی که بتوانند درک کنند، اطلاعاتی را که یک فرد معقول برای تصمیم‌گیری نیاز دارد، دریافت کنند. حداقل:

• این یک تحقیق است و هدف آن چیست
• موارد مربوط به مشارکت، از جمله رویه‌ها و مدت زمان آن‌ها
• کدام روش‌ها تجربی هستند؟
• خطرات و ناراحتی‌های قابل پیش‌بینی
• مزایای معقولاً مورد انتظار، برای آن‌ها و برای دیگران
• گزینه‌های عدم شرکت، از جمله مراقبت استاندارد که در غیر این صورت دریافت می‌کردند
• چگونه محرمانگی حفظ خواهد شد و محدودیت‌های آن
• آیا برای صدمه غرامت وجود دارد؟
• برای پرسش‌ها با چه کسی تماس بگیریم
• این مشارکت داوطلبانه است و می‌توان آن را در هر زمان بدون هیچ‌گونه جریمه‌ای لغو کرد.

دو حالت شکست رایج است. طول بیش از حد: فرم‌های رضایت‌نامه آن‌قدر طولانی شده‌اند که هیچ‌کس آن‌ها را نمی‌خواند و این امر بیشتر به نفع مسئولیت‌پذیری سازمانی است تا درک شرکت‌کنندگان. سوءتفاهم درمانی: شرکت‌کنندگان به‌طور سیستماتیک معتقدند که روش‌های تحقیقاتی برای منفعت فردی آن‌ها انتخاب می‌شوند، همان‌طور که مراقبت‌های بالینی چنین است. اما این‌گونه نیست. به‌ویژه تصادفی‌سازی به‌طور معمول اشتباه فهمیده می‌شود و فرایند رضایت‌دهی باید صراحتاً روشن کند که درمان به‌صورت تصادفی اختصاص می‌یابد و برای آن‌ها انتخاب نمی‌شود.

درک، نه افشا، استاندارد است. بررسی درک با درخواست از شرکت‌کنندگان برای توضیح مجدد مطالعه، از امضا آموزنده‌تر است.

اختیاری

داوطلبانه بودن، هم زیر فشار اجبار (تهدید) از میان می‌رود و هم زیر نفوذ ناروا (پیشنهادی چنان جذاب که قضاوت درباره خطر را مخدوش می‌کند). پرداخت برای مشارکت به‌عنوان جبران وقت و زحمت مشروع است، و زمانی مسئله‌ساز می‌شود که آن‌قدر بزرگ باشد که افراد خطرهایی را بپذیرند که در غیر این صورت نمی‌پذیرفتند، که به‌طور ذاتی شرکت‌کنندگان کم‌درآمد را بیشتر تحت تأثیر قرار می‌دهد.

روابط وابستگی حتی بدون هیچ فشار صریحی، داوطلبانه بودن را به خطر می‌اندازند: پزشکی که بیماران خود را جذب می‌کند، سرپرستی که دانشجویان خود را جذب می‌کند، کارفرمایی که کارکنان خود را جذب می‌کند. راه‌حل معمولاً جدا کردن نقش جذب از رابطه وابستگی است.

ظرفیت

توانایی تصمیم‌گیری مختص هر تصمیم است و کلی نیست. ممکن است فردی توانایی رضایت‌دادن به یک پرسشنامه کم‌خطر را داشته باشد اما برای یک کارآزمایی پیچیده فاقد آن باشد. در مواردی که توانایی تصمیم‌گیری وجود ندارد یا متغیر است، تدابیر حفاظتی اضافی اعمال می‌شوند:

• رضایت از یک تصمیم‌گیرندهٔ جایگزین مجاز
• رضایت خودِ شرکت‌کننده در مواردی که قادر به دادن آن است، و احترام به امتناع او
• الزامی است که پژوهش مرتبط با شرایطی باشد که موجب ناتوانی شده است، تا افرادی که قادر به رضایت نیستند در پژوهش‌های نامرتبط با خود شرکت داده نشوند.
• محدودیت‌های خطری که ممکن است بدون وجود منفعت مستقیم اعمال شود

کودکان، افراد دارای اختلال شناختی، افراد بیهوش و افرادی که در مؤسسات بازداشت شده‌اند، همگی این مسائل را به اشکال مختلف مطرح می‌کنند.

زمانی که رضایت ممکن است لغو یا تغییر یابد

چارچوب‌های اخلاقی تحت شرایط محدودی امکان معافیت می‌دهند، معمولاً با این شرط که پژوهش کم‌خطر باشد، معافیت به حقوق یا رفاه شرکت‌کنندگان آسیب نرساند، پژوهش بدون آن غیرقابل اجرا باشد و در صورت لزوم شرکت‌کنندگان پس از آن مطلع شوند. استفاده‌ی ثانوی از داده‌های موجود و کارآزمایی‌های خوشه‌ای تصادفی‌شده برای مداخلات در سطح سیستم، نمونه‌های رایج هستند.

پژوهش اضطراری، جایی که اخذ رضایت غیرممکن است و مداخله باید فوراً انجام شود، تابع مقررات خاصی است که پیش از آغاز مطالعه، مستلزم مشورت با جامعه و افشای عمومی است.

توازن بالینی

پرسش اخلاقی متمایز در یک کارآزمایی تصادفی‌شده‌شده‌شده‌شده‌شده‌شده این است: چگونه ممکن است تجویز یک درمان به بیمار به‌صورت تصادفی مجاز باشد، در حالی که می‌توان بهترین درمان را برای او انتخاب کرد؟

پاسخ توازن است: آزمایش تنها زمانی مجاز است که در مورد برتری هر یک از بازوها تردید واقعی وجود داشته باشد.

تکمیلی که اهمیت دارد، توازن بالینی است که عدم‌قطعیت را در جامعه کارشناسان قرار می‌دهد نه در محقق فردی. ممکن است یک محقق حدس یا حتی باور قوی‌ای داشته باشد، و تا زمانی که جامعهٔ پزشکان متخصص به‌طور واقعی تقسیم یا مردد باشد، آزمایش از نظر اخلاقی موجه باقی می‌ماند. این فرمول‌بندی قابل اجرا است، زیرا الزام به بی‌تفاوتی فردی تقریباً هر آزمایشی را غیرممکن می‌سازد: محققانی که فکر می‌کنند درمانی شانسی ندارد، آن را مطالعه نخواهند کرد.

Equipoise سه پیامد برای طراحی دارد:

1. این موضوع باید از ابتدا وجود داشته باشد. اگر یک مرور نظام‌مند که به‌خوبی انجام شده باشد قبلاً به این پرسش پاسخ داده باشد، انجام آزمایش غیراخلاقی است. به همین دلیل است که مرور نظام‌مند پیش‌نیاز اخلاقی یک آزمایش است، نه صرفاً یک پیش‌نیاز استراتژیک.
2. این موضوع باید در طول آزمایش حفظ شود. وقتی شواهد انباشته شده عدم قطعیت را برطرف کردند، ادامهٔ تصادفی‌سازی دیگر موجه نیست. به همین دلیل است که پایش میانی وجود دارد.
3. این موضوع مقایسهگر را محدود می‌کند. تصادفی‌سازی به یک مقایسهگر که می‌دانیم از مراقبت‌های موجود inferior است، مجاز نیست. استفاده از کنترل‌های دارونما در حالی که درمان مؤثری وجود دارد، بحث مکرر اینجاست و اعلامیه هلسینکی آن را تنها در مواردی مجاز می‌داند که دلایل روش‌شناختی قانع‌کننده‌ای وجود داشته باشد و شرکت‌کنندگان در معرض آسیب جدی یا غیرقابل‌برگشت قرار نگیرند.

بازبینی مستقل

هیئت اخلاق پژوهش (در برخی حوزه‌های قضایی به نام هیئت بازبینی مؤسسه) پروتکل‌ها را پیش از آغاز پژوهش بررسی می‌کند. وظیفه‌ی آن این است که قضاوت دربارهٔ خطر و فایده توسط فردی که آیندهٔ حرفه‌ای‌اش به پیشبرد مطالعه بستگی دارد، انجام نشود.

آنچه یک هیئت ارزیابی می‌کند: اعتبار علمی کافی برای توجیه خطر، توازن خطر و فایده، عدالت در انتخاب شرکت‌کنندگان، کفایت رضایت، حفظ حریم خصوصی و حفاظت از داده‌ها، و صلاحیت‌های تیم.

هیئت اخلاق چیست و چیست که نیست: ضمانتی برای رفتار اخلاقی. تصویب، بازرسی پروتکل است، نه آنچه پس از آن رخ می‌دهد. پژوهشگر همچنان مسئول اجرای مطالعه است و کار اخلاقی اساسی در تصمیمات طراحی، مدت‌ها پیش از ارسال انجام می‌شود.

مطالعات چندموقعیتی به‌طور فزاینده‌ای به‌جای بازبینی تکراری از یک هیئت ثبت واحد استفاده می‌کنند که تأخیر را بدون کاهش دقت بررسی کاهش می‌دهد.

تعهدات جاری

پایش ایمنی داده‌ها. کارآزمایی‌هایی با خطر معنادار به یک هیئت مستقل پایش ایمنی داده‌ها نیاز دارند که داده‌های پیامد در حال انباشت را، به‌صورت غیرکور و در فواصل از پیش تعیین‌شده، مرور کند و بتواند توقف مطالعه را به دلیل آسیب، سود، یا بیهودگی توصیه کند. این هیئت باید از پژوهشگران و حامی مالی مستقل باشد. مورد کارآزمایی TRUST که در واحد طراحی‌های تجربی بحث شد نشان می‌دهد وقتی حامی مالی، تحلیل میان‌دوره‌ای برنامه‌ریزی‌نشده خودش را انجام می‌دهد چه رخ می‌دهد: این سازوکار حفاظتی دقیقاً برای پیشگیری از همان وجود دارد.

قواعد توقف باید از پیش مشخص شوند. کارآزمایی‌هایی که به‌منظور کسب منفعت زودهنگام متوقف می‌شوند، به‌طور سیستماتیک اثر را بیش از حد برآورد می‌کنند، زیرا توقف بر اثر یک نوسان تصادفی و شدید در داده‌ها تحریک می‌شود.

حریم خصوصی و محرمانگی. تعهدات پس از جمع‌آوری ادامه می‌یابند: نگهداری امن، دسترسی کنترل‌شده، حذف هویت در صورت امکان، دوره‌های نگهداری مشخص، و بیانیه‌های روشن درباره استفاده ثانویه و اشتراک‌گذاری داده‌ها.

گزارش‌دهی. تعهدات اخلاقی با آخرین بازدید پایان نمی‌یابد. شرکت‌کنندگان خطر را پذیرفتند بر این اساس که مطالعه دانش تولید خواهد کرد، و این درک زمانی نقض می‌شود که نتایج منتشر نشوند. عدم انتشار کارآزمایی‌های تکمیل‌شده یک شکست اخلاقی است، نه صرفاً علمی، و همین امر در مورد گزارش‌دهی گزینشی نتایج نیز صدق می‌کند. ثبت پیشینی کارآزمایی‌ها برای قابل ردیابی کردن هر دو وجود دارد.

بازگشت نتایج. اینکه آیا و چگونه نتایج فردی (به‌ویژه یافته‌های تصادفی و نتایج ژنتیکی) به شرکت‌کنندگان بازگردانده شود، باید از پیش تصمیم‌گیری و اعلام گردد، نه اینکه هنگام بروز یک یافته به‌صورت بداهه انجام شود.

موارد سخت مکرر

• تحقیق در محیط‌های کم‌منابع. استاندارد مراقبت چه کسی معیار مناسب است و چه تعهدی برای ارائه مداخله به جامعه پس از پایان کارآزمایی وجود دارد؟
• آزمایش‌های خوشه‌ای تصادفی. وقتی واحد تخصیص یک روستا یا یک کلینیک است، چه کسی رضایت می‌دهد و وضعیت افرادی که نمی‌توانند از تغییر در سطح سیستم انصراف دهند چگونه است؟
• استفاده ثانویه‌ای از داده‌های جمع‌آوری‌شده به‌طور معمول. اخذ رضایت در مقیاس وسیع غیرعملی است و خطر متوجه حریم خصوصی است نه ایمنی جسمانی، که چارچوب‌های موجود به‌طور نامتوازن به آن می‌پردازند.
• دارونما در مواردی که درمان مؤثر وجود دارد.
• پرداخت به شرکت‌کنندگان، به‌ویژه در مطالعات مراحل اولیه که در آن داوطلبان سالم برای دریافت پول خطر می‌کنند.
• پژوهش با جوامع بومی، جایی که رضایت فردی منافع جمعی را در داده‌ها، نمونه‌ها و تفسیرها در بر نمی‌گیرد و چارچوب‌های مشخصی اعمال می‌شوند.

درک خود را بررسی کنید

1. توضیح دهید چرا یک آزمایش کم‌توان یک مشکل اخلاقی است و نه صرفاً یک مشکل روش‌شناختی، و بگویید کدام یک از اصول بنیادین را نقض می‌کند.
2. یک پزشک می‌خواهد بیماران خود را در کارآزمایی‌ای که رهبری می‌کند، جذب کند. تهدید علیه داوطلبانه بودن را شناسایی کرده و دو راه برای کاهش آن توصیف کنید.
3. تعادل بالینی را تعریف کنید و توضیح دهید چرا نسخهٔ محقق‌محورِ تعادل، بیشتر کارآزمایی‌ها را غیرممکن می‌سازد.
4. یک کارآزمایی به‌طور زودهنگام متوقف می‌شود زیرا یک تحلیل میانی نشان‌دهندهٔ فایدهٔ بزرگ است. یک دلیل برای ضرورت اخلاقی این کار و یک دلیل برای اینکه باید با اندازهٔ اثر گزارش‌شده با احتیاط برخورد کرد، بیان کنید.
5. یک پژوهشگر مطالعه‌ای درباره تصمیم‌گیری در بیماران مبتلا به زوال عقل متوسط پیشنهاد می‌کند. سه محافظت اضافی قابل اعمال را نام ببرید و الزام پژوهش به مرتبط بودن با شرایطی که موجب ناتوانی می‌شود را توضیح دهید.
6. یک کارآزمایی تکمیل‌شده با نتایج منفی هرگز منتشر نمی‌شود. علاقه شرکت‌کنندگان را که این امر نقض می‌کند نام ببرید و سازوکاری را که برای قابل‌تشخیص‌کردن آن طراحی شده است، مشخص کنید.

مطالعه بیشتر

• Canadian Institutes of Health Research, NSERC, SSHRC. Tri-Council Policy Statement: Ethical Conduct for Research Involving Humans (TCPS 2).
• World Medical Association. Declaration of Helsinki: ethical principles for medical research involving human subjects.
• National Commission for the Protection of Human Subjects. The Belmont Report. 1979.
• Emanuel EJ, Wendler D, Grady C. What makes clinical research ethical? JAMA. 2000;283(20):2701-2711.
• Freedman B. Equipoise and the ethics of clinical research. N Engl J Med. 1987;317(3):141-145.
• Appelbaum PS, Roth LH, Lidz CW, Benson P, Winslade W. False hopes and best data: consent to research and the therapeutic misconception. Hastings Cent Rep. 1987;17(2):20-24.