راهبردهای ترجمان دانش

شکاف

یافته‌ای که هیچ چیز را تغییر نمی‌دهد، هیچ فایده‌ای برای سلامت نداشته است. برآورد معمول، که بارها تکرار شده و شایسته بررسی منشأ آن است، این است که حدود 17 سال طول می‌کشد تا بخشی از پژوهش اصلی به رویهٔ معمول درمانی برسد. رقم دقیق قابل مناقشه است؛ اما خود پدیده قابل انکار نیست.

این شکاف در هر دو جهت وجود دارد:

• استفاده ناکافی از مراقبت مؤثر. مداخله‌هایی که شواهد محکمی برای اثربخشی آن‌ها وجود دارد، به بسیاری از افرادی که می‌توانند از آن‌ها بهره‌مند شوند، ارائه نمی‌شوند.
• استفاده بیش از حد از مراقبت‌های بی‌اثر یا مضر. این روش‌ها مدت‌ها پس از آنکه شواهد نشان می‌دهند مؤثر نیستند ادامه می‌یابند، و کنار گذاشتن آن‌ها (اجرای معکوس) دشوارتر از به‌کارگیری روش‌های جدید است.
• سوءاستفاده: مداخله‌ای که صحیح است اما به اشتباه به بیمار نادرست یا در زمان نامناسب ارائه می‌شود.

دلیل اینکه این موضوع در زمره مباحث روش‌شناسی است تا مدیریت، این است که پر کردن شکاف نیازمند همان انضباطی است که در تولید شواهد در وهله اول لازم است. تلاش‌های اجرایی مداخلاتی هستند. آن‌ها می‌توانند مؤثر باشند، شکست بخورند یا آسیب برسانند، هزینه دارند و باید ارزیابی شوند.

مفهوم ترجمان دانش

تبدیل دانش عبارت است از تبادل، ترکیب و کاربرد اخلاق‌مدار دانش برای بهبود سلامت، ارائه خدمات و محصولات مؤثرتر و تقویت نظام مراقبت‌های بهداشتی. اصطلاحات مرتبط با معانی هم‌پوشان شامل علم اجرا، پژوهش‌های ترویج و اجرا، بسیج دانش و بهره‌برداری از پژوهش هستند.

دو رویکرد کلی:

ترجمان دانش در پایان گرنت. پژوهش انجام می‌شود و سپس یافته‌های آن در اختیار افرادی قرار می‌گیرد که می‌توانند بر اساس آن اقدام کنند. این مدل پیش‌فرض است و ضعیف‌تر است، زیرا فرض می‌کند پژوهش پرسشی را مطرح کرده که مجریان می‌خواستند پاسخ آن را بدانند و یافته‌ها را به شکلی ارائه داده که بتوانند از آن استفاده کنند.

**تبدیل دانش یکپارچه. ** کاربران دانش (کلینیکی‌ها، مدیران، سیاست‌گذاران، بیماران) از مرحلهٔ تعیین پرسش به بعد شریک پژوهش هستند. این روش کار بیشتری می‌طلبد و کندتر است، اما یافته‌هایی تولید می‌کند که احتمال استفاده از آن‌ها بیشتر است، زیرا کسانی که قرار است اقدام کنند در تعیین پرسش‌ها مشارکت داشته‌اند.

این انتخاب صرفاً استراتژیک نیست. مطالعه‌ای که بدون مشارکت کسانی که یافته‌های آن را اجرا خواهند کرد طراحی شود، اغلب نتایجی را اندازه‌گیری می‌کند که از تصمیماتی که با آن‌ها روبه‌رو هستند حمایت نمی‌کند.

چرخه دانش تا عمل

پرکاربردترین چارچوب، خلق دانش را از چرخه کنش جدا می‌کند.

آفرینش دانش یک مخروط است که با کاربردی‌تر شدن دانش، باریک‌تر می‌شود:

1. پژوهش دانش: مطالعات اولیه، در تمام تنوع و حجم آن.
2. سنتز دانش: مرورهای نظام‌مند که ادبیات را به یک برآورد تبدیل می‌کنند.
3. ابزارها و محصولات دانش: دستورالعمل‌ها، کمک‌های تصمیم‌گیری، مسیرهای مراقبت، مجموعه‌های دستور. این‌ها قالب‌هایی هستند که دانش را می‌توان در نقطه تصمیم‌گیری به‌کار برد.

هدف، محدود کردن است. یک پزشک نمی‌تواند بر اساس 400 مطالعهٔ اولیه اقدام کند؛ او می‌تواند بر اساس یک دستورالعمل عمل کند.

چرخهٔ اقدام تکرارشونده است:

1. مشکل را شناسایی کنید و دانش مرتبط با آن را شناسایی، بازبینی و انتخاب کنید.
2. دانش را با توجه به بستر محلی تطبیق دهید. دستورالعمل‌هایی که در جاهای دیگر تدوین شده‌اند، مبتنی بر فرضیه‌هایی درباره منابع، نیروی انسانی و جمعیت هستند که ممکن است در اینجا صدق نکنند.
3. موانع و تسهیل‌کننده‌های به‌کارگیری دانش را ارزیابی کنید.
4. مداخلاتی را که به آن موانع خاص می‌پردازند**، انتخاب، تنظیم و اجرا کنید**.
5. استفاده از دانش را پایش کنید و آن را به سه نوع استفاده مفهومی (افراد به طور متفاوت فکر می‌کنند)، استفاده ابزاری (افراد به طور متفاوت عمل می‌کنند) و استفاده نمادین (دانش برای توجیه تصمیمی که قبلاً گرفته شده است، استناد می‌شود) تفکیک کنید.
6. نتایج را ارزیابی کنید.
7. استفاده از دانش را پایدار نگه دارید، جایی که اکثر پروژه‌های آزمایشی موفق شکست می‌خورند.

مرحلهٔ سوم مرحله‌ای است که اغلب نادیده گرفته می‌شود و بیش از همه موفقیت را تعیین می‌کند. مداخله‌ای که بدون تشخیص مانع انتخاب شود، صرفاً یک حدس است.

تشخیص موانع

موانع در سطوح مختلف وجود دارند و مداخله‌ای که بر سطح اشتباه متمرکز باشد، نمی‌تواند مؤثر باشد.

متخصص بالینی فردی:

• آگاهی: آنها نمی‌دانند که شواهد وجود دارد.
• دانش: آنها می‌دانند که وجود دارد اما نمی‌دانند چه می‌گوید.
• موافقت: آن‌ها می‌دانند که در آن چه آمده است و با آن مخالف‌اند، چه از نظر شواهد و چه از نظر کاربرد آن برای بیمارانشان.
• خوداثربخشی: آنها موافقند اما باور ندارند که بتوانند آن را انجام دهند.
• انتظار نتیجه: آنها معتقد نیستند که انجام آن کمک خواهد کرد.
• عادت و اینرسی: عمل کنونی خودکار است.

بیمار: ترجیحات، باورها، سواد سلامت، هزینه، دسترسی، اعتماد.

تیم: شفافیت نقش‌ها، ارتباطات، رهبری، سلسله‌مراتب حرفه‌ای که برای برخی اعضای تیم مطرح کردن نگرانی‌ها را دشوار می‌کند.

سازمان: منابع، نیروی انسانی، اولویت‌های متعارض، چیدمان فیزیکی، سیستم‌های اطلاعاتی، فرهنگ، مشوق‌ها.

سیستم: مدل‌های تأمین مالی، مقررات، بازپرداخت، تأمین نیروی کار، الزامات اعتباربخشی.

مرحله تشخیصی به معنای جمع‌آوری داده‌ها درباره اینکه کدام یک از این موارد صدق می‌کنند، با استفاده از نظرسنجی‌ها، مصاحبه‌ها، گروه‌های متمرکز، بازبینی نمودارها یا مشاهده، به‌جای حدس زدن است. رویکرد رایج این است که موانع را بر اساس چارچوب نظری حوزه‌های تغییر رفتار نقشه‌برداری کنند تا هیچ نکته‌ای از قلم نیفتد.

مفیدترین بازچرخانی: فرض کنید رفتار فعلی منطقی است. اگر درمانگران آنچه دستورالعمل می‌گوید را انجام نمی‌دهند، معمولاً دلیلی وجود دارد و یافتن آن از نتیجه‌گیری درباره نیازشان به آموزش بیشتر، سازنده‌تر است. اغلب دلیل این است که دستورالعمل در شرایط آن‌ها غیرعملی است، که یعنی دانش باید تطبیق داده شود، نه اینکه درمانگران نیاز به تغییر داشته باشند.

آنچه کار می‌کند

شواهد مربوط به مداخلات ترجمان دانش خود مجموعه‌ای از مرورهای نظام‌مند است و این شواهد جدی‌تر از آن چیزی است که اکثر مردم انتظار دارند. اثرات معمولاً اندک هستند و در زمینه‌های مختلف به‌طور چشمگیری متفاوت‌اند.

دو نتیجه به دست می‌آید. اول اینکه** هیچ مداخله‌ای به‌طور قابل‌اعتماد کارساز نیست**؛ مداخله‌هایی وجود دارند که وقتی با مانع مناسب مطابقت داده شوند، مؤثرند. دوم اینکه اندازه‌های اثر آن‌قدر کوچک است که ارزیابی ضروری است: کاملاً ممکن است مبالغ زیادی صرف یک برنامهٔ اجرایی شود که هیچ تغییری ایجاد نکند.

واگذاری

متوقف کردن یک رویهٔ تثبیت‌شده دشوارتر از آغاز کردن یک رویهٔ جدید است و این یک مشکل متمایز است.

دلایل: این روش حامیان و زیرساخت‌های لازم را دارد؛ متوقف کردن آن مانند هیچ‌کاری نکردن است که در مواجهه با بیمار بیمار، ناخوشایند است؛ آسیب‌های این روش پراکنده هستند، در حالی که منافع درک‌شده فوری‌اند؛ و پزشکان ممکن است هویت یا درآمد خود را بر پایهٔ آن بنا کرده باشند.

رویکردها شامل توصیه‌های صریح «انجام ندهید»، کمپین‌هایی متمرکز بر مراقبت‌های کم‌ارزش، حذف این اقدام از مجموعه‌های دستورالعمل و مسیرهای درمانی و ارائه یک اقدام جایگزین قابل‌قبول به‌جای صرفاً درخواست حذف است.

ارزیابی ترجمان دانش

یک تلاش اجرایی یک مداخله است و باید به‌عنوان یک مداخله ارزیابی شود. دو چیز باید از هم متمایز شوند.

نتایج اجرای مداخله نشان می‌دهد که آیا مداخله ارائه شده و مورد پذیرش قرار گرفته است یا خیر: مقبولیت، پذیرش، تناسب، امکان‌سنجی، وفاداری، هزینه، نفوذ، پایداری.

نتایج بالینی نشان می‌دهند که آیا حال بیماران بهتر شده است.

هر دو لازم هستند. برنامه‌ای که به‌خوبی پذیرفته شده اما هیچ اثر بالینی ندارد، چیزی بی‌فایده را اجرا کرده است. برنامه‌ای که اثر بالینی دارد اما پذیرفته نشده است، اثربخشی خود را در محیطی که وجود ندارد نشان داده است.

چارچوب RE-AIM این موارد را به صورت دسترسی، اثربخشی، پذیرش، اجرا و نگهداری ساختار می‌دهد و به طور گسترده برای ارزیابی برنامه‌ها در محیط‌های واقعی استفاده می‌شود.

طرح‌ها

• کارآزمایی‌های تصادفی‌شده خوشه‌ای استاندارد هستند، زیرا مداخلات اجرایی به واحدها ارائه می‌شوند نه به افراد. تمام احتیاط‌های مربوط به واحد نمونه‌گیری اعمال می‌شوند: همبستگی درون‌خوشه‌ای، تعداد خوشه‌ها و سوگیری در جذب شرکت‌کنندگان هنگامی که پس از تخصیص انتخاب می‌شوند.
• طرح‌های گام‌به‌گام (stepped-wedge) مداخله را در یک توالی تصادفی به همه خوشه‌ها اعمال می‌کنند. این طرح‌ها زمانی مفیدند که محروم کردن کامل از مداخله غیرقابل‌قبول باشد یا زمانی که به‌هرحال اجرای مرحله‌ای مداخله در دستور کار باشد. آن‌ها در برابر آمیختگی ناشی از روندهای بلندمدت آسیب‌پذیرند که تحلیل باید آن را مدیریت کند.
• سری زمانی قطع‌شده روند قبل و بعد از مداخله را با استفاده از چندین نقطه داده در هر طرف مقایسه می‌کند. این روش زمانی مناسب است که تصادفی‌سازی غیرممکن باشد و تاریخ اجرای مداخله به‌طور واضح مشخص باشد. این روش به نقاط پیش از مداخله کافی برای تعیین روند زمینه‌ای نیاز دارد.
• طرح‌های ترکیبی اثربخشی تا اجرا به‌طور هم‌زمان اثربخشی بالینی و اجرا را ارزیابی می‌کنند، نه به‌صورت متوالی، و در سه نوع بسته به اینکه کدام یک اولویت دارد، وجود دارند. این طرح‌ها به این دلیل وجود دارند که مدل متوالی، که در آن ابتدا اثربخشی اثبات می‌شود و سال‌ها بعد اجرا مورد مطالعه قرار می‌گیرد، عامل اصلی تأخیر 17 ساله است.
• روش‌های کیفی و ترکیبی معمولاً در کنار این‌ها ضروری هستند، زیرا نتیجه کمی فقط به شما می‌گوید که آیا کار کرده است یا نه و نه اینکه چرا.

ارزیابی فرآیند باید همراه با هر یک از موارد زیر انجام شود: آیا مداخله همان‌طور که پیش‌بینی شده بود اجرا شد، برای چه کسانی، چه میزان از آن اجرا شد و در همان زمان چه امور دیگری در جریان بود. بدون آن، یک نتیجه بی‌معنی قابل تفسیر نیست، زیرا برنامه‌ای که شکست خورده و برنامه‌ای که هرگز اجرا نشده در داده‌های خروجی یکسان به نظر می‌رسند.

پیامدها برای پژوهش خودتان

سه نکته عملی که هنگام طراحی یک مطالعه به کار می‌آیند.

1. از کسانی بپرسید که بر اساس پاسخ اقدام خواهند کرد و آن‌ها را از همان ابتدا درگیر کنید تا پرسش و نتایج برایشان مفید باشند.
2. نتایج را اندازه‌گیری کنید که از تصمیم‌گیری پشتیبانی می‌کنند. تأثیر بر یک معیار جانشین به مدیر نمی‌گوید که آیا باید یک خدمت را تأمین مالی کند یا خیر.
3. گزارش را به‌گونه‌ای ارائه دهید که فرد دیگری بتواند مداخله را بازتولید کند. مداخله‌ها معمولاً به‌طور مبهم توصیف می‌شوند و امکان بازتولید آن‌ها وجود ندارد، که این امر اجرای آن‌ها را صرف‌نظر از اندازه اثر غیرممکن می‌سازد. چک‌لیست‌های گزارش‌دهی مداخله‌ها به همین دلیل وجود دارند.

درک خود را بررسی کنید

1. یک بیمارستان دریافت که تنها 40% از بیماران واجد شرایط هنگام ترخیص داروی توصیه‌شده در دستورالعمل را دریافت می‌کنند. قبل از انتخاب مداخله، فهرستی از پرسش‌های که برای تشخیص مانع مطرح می‌کنید را بر اساس سطوح مرتب کنید.
2. یک تیم بهبود کیفیت پیشنهاد می‌کند که برای رسیدگی به مشکل مطرح‌شده در پرسش 1، از ماژول‌های آموزشی آنلاین اجباری استفاده شود. تحت کدام تشخیص مانع خاص این انتخاب معقول خواهد بود و تحت کدام تشخیص‌ها پیش‌بینی می‌شود که بی‌فایده باشد؟
3. توضیح دهید چرا «مداخلات چندوجهی بهتر عمل می‌کنند» راهنمای قابل اعتمادی نیست و چه چیزی باید جایگزین آن شود.
4. یک ارزیابی برای هشدار پشتیبانی تصمیم که در 12 کلینیک معرفی شده است، طراحی کنید. طرح مطالعه، نتایج پیاده‌سازی، نتایج بالینی و آنچه ارزیابی فرآیند شما پوشش خواهد داد را بیان کنید.
5. توضیح دهید چرا کنار گذاشتن یک پیاده‌سازی دشوارتر از خود پیاده‌سازی است و یک استراتژی را توصیف کنید که به دلیل مشخصی که نام می‌برید پاسخ دهد.
6. آزمون شما فایده‌ای از نظر بالینی مهم را نشان می‌دهد. سه کاری را که قبل از انتشار مقاله انجام خواهید داد تا احتمال استفاده از این یافته را افزایش دهید، بنویسید.

مطالعه بیشتر

• Graham ID, Logan J, Harrison MB, et al. Lost in knowledge translation: time for a map? J Contin Educ Health Prof. 2006;26(1):13-24.
• Grimshaw JM, Eccles MP, Lavis JN, Hill SJ, Squires JE. Knowledge translation of research findings. Implement Sci. 2012;7:50.
• Ivers N, Jamtvedt G, Flottorp S, et al. Audit and feedback: effects on professional practice and healthcare outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2012;6:CD000259.
• Curran GM, Bauer M, Mittman B, Pyne JM, Stetler C. Effectiveness-implementation hybrid designs. Med Care. 2012;50(3):217-226.
• Glasgow RE, Vogt TM, Boles SM. Evaluating the public health impact of health promotion interventions: the RE-AIM framework. Am J Public Health. 1999;89(9):1322-1327.
• Hoffmann TC, Glasziou PP, Boutron I, et al. Better reporting of interventions: template for intervention description and replication (TIDieR) checklist and guide. BMJ. 2014;348:g1687.