پرسش مرور و معیارهای ورود

چرا این واحد مهم‌ترین است

پرسش، جستجو، معیارهای شایستگی، داده‌های قابل استخراج، تحلیل و نتیجه‌گیری احتمالی بازبینی را تعیین می‌کند. بازبینی‌ای که پرسش آن به‌خوبی مطرح نشده باشد، در هیچ مرحله‌ای قابل نجات نیست.

این همچنین مشخص می‌کند که آیا کسی از مرور استفاده می‌کند یا خیر. یک مرور روش‌شناختی بی‌نقص درباره پرسشی که هیچ‌کس با آن مواجه نیست، هیچ ارزشی ندارد.

PICO برای بررسی

همان ساختار یک مطالعهٔ اولیه، با یک تفاوت در تأکید: برای یک مرور، تصمیم محوری، وسعت است.

جمعیت

اصطلاحی گسترده («بزرگسالان مبتلا به هر نوع درد مزمن») شواهد بیشتری را در بر می‌گیرد، پاسخی قابل تعمیم‌تر ارائه می‌دهد و خطر ترکیب چیزهایی را دارد که به هم تعلق ندارند.

محدود («بزرگسالان 50 تا 75 ساله با آرتروز زانو درجه‌2 یا 3 به روش کلگرن-لارنس») پاسخی تمیزتر به پرسشی کوچکتر می‌دهد و ممکن است سه مطالعه را بیابد.

مشخص کنید:

• این وضعیت و اینکه مطالعات چگونه باید آن را تعریف کرده باشند
• شدت یا مرحله، اگر اثر به‌طور معقول به آن وابسته باشد.
• سن، جنسیت و محل وقوع، در صورت مرتبط بودن
• زیرگروه‌هایی که انتظار دارید بررسی کنید، اکنون تصمیم بگیرید نه بعداً

نکتهٔ آخر اهمیت دارد. زیرگروه‌های مشخص‌شده در پروتکل فرضیات‌اند؛ زیرگروه‌های کشف‌شده در داده‌ها نویزی هستند که به شکل یافته‌ها درآمده‌اند، همان‌طور که در جریان کارآزمایی‌ها مشخص شد.

مداخله

مشخص کنید چه چیزی اهمیت دارد، با جزئیات کافی تا یک بازبین بتواند تصمیم بگیرد:

• عامل، روش یا برنامه
• دوز، شدت، فرکانس، مدت‌زمان و محدوده‌هایی که پذیرفته خواهند شد
• چه کسی آن را ارائه می‌دهد و با چه آموزشی
• آیا واریانت‌ها به‌عنوان یک مداخلهٔ واحد محسوب می‌شوند؟

تا چه حد تغییر را به‌عنوان «همان مداخله» می‌پذیرید؟ این قضاوت محوری است. ترکیب فیزیوتراپی تحت نظارت، کشش در منزل، یوگا و یک بروشور حاوی توصیه به پیاده‌روی تحت عنوان «تمرین» منجر به برآوردی ترکیبی می‌شود که هیچ‌یک از آن‌ها را توصیف نمی‌کند.

مقایسه

به همان اندازه مداخله مهم است و معمولاً به‌طور ناکافی مشخص می‌شود. دارونما، مراقبت معمول، یک جایگزین فعال، فهرست انتظار یا عدم مداخله چهار برآورد اثر متفاوت ارائه می‌دهند. مشخص کنید کدام یک واجد شرایط هستند و آیا به‌طور جداگانه تحلیل خواهند شد یا خیر.

«مراقبت معمول» در مطالعات، محیط‌ها و دهه‌ها متفاوت است. اگر واجد شرایط باشد، برنامه‌ریزی کنید تا مشخص کنید که در هر مطالعه شامل چه مواردی بوده است و آماده باشید تا بعداً آن را برای توضیح ناهمگنی توضیح دهید.

نتایج

در ادامه به‌طور جداگانه بررسی شده است، زیرا این جایی است که نقدها اغلب اشتباه می‌کنند.

طرح مطالعه، زمان‌بندی، محیط

• کدام طرح‌ها واجد شرایط هستند (واحد 1)
• حداقل مدت پیگیری
• زمینه، اگر اثر به‌طور معقولی به آن وابسته باشد
• محدودیت‌های زبان و تاریخ انتشار، در صورت وجود، که هر یک نیازمند توجیه است زیرا هر یک ممکن است سوگیری ایجاد کند.

انتخاب نتایج

نتایج باید بر اساس اهمیتشان برای تصمیم‌گیرندگان انتخاب شوند، نه بر اساس در دسترس بودنشان در مطالعات.

این مهم‌ترین اصل این واحد است و پیوسته نقض می‌شود. یک مرور که صرفاً هر آنچه مطالعات گزارش کرده‌اند را استخراج می‌کند، به مطالعات اصلی اجازه داده است که پرسش را خودشان انتخاب کنند.

فرآیند رتبه‌بندی

رویکرد GRADE اهمیت هر نتیجه را پیش از بررسی شواهد، در مقیاسی از 1 تا 9 رتبه‌بندی می‌کند:

رتبه‌بندی توسط تیم بازبینی با مشارکت بیماران، پزشکان و سایر تصمیم‌گیرندگان انجام می‌شود و باید گزارش شود.

چرا قبل از دیدن شواهد؟ چون در غیر این صورت، نتیجه‌ای که چشمگیر است ترویج می‌شود. رتبه‌بندی مقدماتی معادل سطح بازبینیِ تعیین از پیشِ نتیجهٔ اصلی یک کارآزمایی است و همان هدف را دنبال می‌کند.

نتایج بحرانی را به حدود هفت مورد محدود کنید. بیش از این تعداد، جدول خلاصه یافته‌ها غیرقابل‌خواندن می‌شود و تصمیمی که از آن پشتیبانی می‌کند مبهم می‌گردد.

مضرات را شامل کنید

ضررها باید به‌عنوان پیامدها مشخص شوند، با همان دقتی که برای منافع به‌کار می‌رود. بازبینی‌ای که تنها منافع را گزارش می‌کند، مبنای هیچ تصمیمی نیست. مشخص کنید کدام ضررها هستند، چگونه شناسایی خواهند شد و بپذیرید که شواهد مربوط به آن‌ها از طرح‌های متفاوت نسبت به شواهد منافع به‌دست خواهد آمد.

نتایج جانشین

یک بررسی می‌تواند شامل یک معیار جانشین باشد و باید به‌عنوان چنین معیاری برچسب‌گذاری شود. معیارهای دوره مبانی اعمال می‌شوند: معیار جانشین تنها زمانی قابل قبول است که شواهدی وجود داشته باشد مبنی بر اینکه مداخلاتی که معیار جانشین را تغییر می‌دهند، به‌طور قابل‌اعتماد نتایج مهم برای بیمار را تغییر می‌دهند.

به زبان GRADE، استفاده از یک جانشین نوعی غیرمستقیم بودن است، و قطعیت شواهد را برای پیامدی که واقعاً اهمیت دارد پایین می‌آورد. این دفترداری اختیاری نیست؛ این همان راهی است که مرور از آن گزارش می‌کند چیزی را که تصمیم به آن نیاز دارد اندازه نگرفته است.

مجموعه‌های نتایج اصلی

از طریق ابتکار COMET بررسی کنید که آیا برای وضعیت شما یک مجموعه نتایج اصلی وجود دارد یا خیر. مجموعه نتایج اصلی، حداقل مجموعه مورد توافق نتایج است که مطالعات در یک حوزه باید آن را اندازه‌گیری کنند.

استفاده از یکی هیچ هزینه‌ای ندارد و دو مزیت دارد: بازبینی شما با دیگران قابل مقایسه است و کمتر احتمال دارد نتیجه‌ای را که برای بیماران اهمیت دارد اما برای پژوهشگران ندارد، نادیده بگیرید.

در مواردی که هیچ مجموعه نتایج اصلی وجود ندارد، ناهمگنی نتایج که در حین استخراج با آن مواجه می‌شوید قابل توجه خواهد بود و واحد 4 نحوهٔ برخورد با آن را پوشش می‌دهد.

اندازه‌گیری و زمان‌بندی را مشخص کنید

برای هر نتیجه:

• چگونه باید اندازه‌گیری شده باشد تا یک مطالعه قابل‌قبول باشد؟ کدام ابزارها قابل‌قبول هستند؟
• در چه مقطع زمانی؟ کوتاه‌مدت، میان‌مدت یا بلندمدت، با مرزهای تعریف‌شده.
• چگونگی برخورد با چند نقطه زمانی در یک مطالعه: یک نقطه از پیش تعیین‌شده، یا همه آنها.
• چگونه با چندین ابزار اندازه‌گیری یک سازه‌ی واحد برخورد خواهد شد.

تصمیم‌گیری از پیش در مورد این موارد، رایج‌ترین شکل گزارش‌دهی انتخابی نتایج را در یک مرور، یعنی استخراج نقطه زمانی یا ابزاری که نتیجه مطلوب را می‌دهد، جلوگیری می‌کند.

گروه‌بندی برای سنتز

گامی که اغلب نادیده گرفته می‌شود و به‌طور قاطع در پروتکل جای دارد: هنگام انجام سنتز، مطالعات چگونه گروه‌بندی خواهند شد؟

از قبل تصمیم بگیرید:

• کدام مداخلات با هم تجمیع می‌شوند و کدام به صورت جداگانه تحلیل می‌شوند؟
• کدام مقایسته‌کننده‌ها با هم ترکیب خواهند شد؟
• کدام جمعیت‌ها ترکیب یا تفکیک خواهند شد؟
• کدام معیارهای نتایج به‌عنوان اندازه‌گیری یک سازه‌ی واحد در نظر گرفته خواهند شد؟
• کدام نقاط زمانی با هم ترکیب خواهند شد

دلیل تصمیم‌گیری هم‌اکنون: گروه‌بندی تصمیماتی که پس از مشاهده نتایج اتخاذ می‌شوند، خود نتایج را تعیین می‌کند. اینکه آیا دو کارآزمایی با هم تجمیع شوند یا جدا بمانند می‌تواند یک یافته‌ی معنادار را به یافته‌ای غیرمعنادار تبدیل کند، و اگر این تصمیم بعداً اتخاذ شود، هیچ راهی برای خواننده وجود ندارد تا بداند انتخاب به چه سمت متمایل شده است.

گروه‌بندی را به صورت یک جدول در پروتکل بنویسید.

چارچوب‌های تحلیلی

برای پرسش‌هایی که به جای یک مقایسه واحد زنجیره‌ای از رویدادها را در بر می‌گیرند، چارچوب تحلیلی (یا مدل منطقی) نموداری است از مسیر مداخله تا پیامدهای مهم، با پیوندهای شماره‌گذاری‌شده در جاهایی که شواهد لازم است.

چارچوب غربالگری از دوره مبانی، نمونهٔ استاندارد است که پرسش «آیا غربالگری مرگ‌ومیر را کاهش می‌دهد؟» را به هشت بخش قابل پاسخ‌دهی تجزیه می‌کند: شیوع در گروه هدف، دقت آزمون، اثر درمان بر نتایج میانی، اثر درمان بر نتایج بیمار، ارتباط بین این دو و عوارض جانبی هر دو آزمون و درمان.

سه کاربرد در یک بررسی:

این نشان می‌دهد که شما به کدام پرسش پاسخ می‌دهید. مرور پاسخ‌های دقت آزمون به لینک 3 می‌پردازد، نه به پرسش کلی، و چارچوب این موضوع را آشکار می‌کند.

این نشان می‌دهد که زنجیر در کجا ضعیف است. نتیجه‌گیری کلی تنها به اندازه ضعیف‌ترین حلقه خود قوی است و چارچوب نشان می‌دهد که آن کدام حلقه است.

این یک بازبینی را با چندین پرسش ساختار می‌دهد، به‌طوری‌که هر لینک به یک زیرپرسش تبدیل می‌شود که دارای طرح‌های واجد شرایط و رتبه اطمینان خاص خود است.

برای مداخلات پیچیده، یک مدل منطقی همان هدف را ایفا می‌کند، سازوکاری را که مداخله قرار است از طریق آن اثر خود را تولید کند، ترسیم می‌کند و به شناسایی نتایج میانی قابل استخراج و عواملی که ممکن است ناهمگنی را توضیح دهند، کمک می‌کند.

پالایش یک پرسش: یک توالی کارشده

با چیزی که معمولاً ابتدا می‌رسد شروع کنید:

آیا پروبیوتیک‌ها به درمان اسهال کمک می‌کنند؟

پاسخ‌ناپذیر. کدام پروبیوتیک‌ها، کدام اسهال، در چه کسی، در مقایسه با چه چیزی، چگونه اندازه‌گیری شده؟

اولین تصفیه:

در کودکان مبتلا به اسهال عفونی حاد، آیا پروبیوتیک‌ها مدت‌زمان اسهال را در مقایسه با دارونما یا عدم درمان کاهش می‌دهند؟

بهتر است، اما هنوز برای بازبینی به‌طور ناکافی مشخص شده است. اکنون جدول پروتکل را پر کنید:

توجه کنید که جدول پیش از اجرای حتی یک جستجو، تصمیمات گروه‌بندی، زیرگروه‌ها و سلسله‌مراتب نتایج را تعیین می‌کند.

ابزارهای تدوین پرسش

• ورقه‌های کاری PICO که هر عنصر را مجبور به نوشتن می‌کنند.
• چارچوب‌های عدالت، مانند PROGRESS-Plus، که بررسی محل سکونت، نژاد و قومیت، شغل، جنسیت، دین، تحصیلات، وضعیت اجتماعی-اقتصادی و سرمایه اجتماعی را الزامی می‌کنند تا تأثیرات متفاوت در این زمینه‌ها در نظر گرفته شود، نه اینکه نادیده گرفته شوند.
• iCAT_SR، برای توصیف پیچیدگی یک مداخله و تصمیم‌گیری در مورد اینکه بازبینی تا چه اندازه به آن می‌پردازد.
• TIDieR، برای مشخص کردن مداخله به اندازه کافی با جزئیات.
• ثبت‌نامه‌های مجموعه نتایج اصلی، از طریق COMET.

نظرات ذینفعان

پیش از نهایی شدن پرسش، با افرادی که از مرور استفاده خواهند کرد مشورت کنید: پزشکان بالینی، بیماران، توسعه‌دهندگان دستورالعمل و مسئولان سفارش‌دهنده.

یافته‌ی مکرر این است که پژوهشگران و بیماران نتایج متفاوتی را در اولویت قرار می‌دهند. پژوهشگران نتایجی را ترجیح می‌دهند که اندازه‌گیری‌شان آسان و از نظر آماری مناسب باشد؛ بیماران نتایجی را ترجیح می‌دهند که اندازه‌گیری‌شان دشوار و برایشان مهم است. مروری که هرگز نمی‌پرسد، به‌طور سیستماتیک نوع اول را تولید خواهد کرد.

به‌طور عملی: به PICOs سایر مرورهای مرتبط با موضوع خود، به نتایج مطالعات منفرد و به آنچه تصمیم‌گیرندگان می‌گویند نیاز دارند توجه کنید و این سه را با هم هماهنگ سازید.

بعد چه کنیم؟

1. پرسش را مرور و پالایش کنید برای مرور نظام‌مند خود.
2. PICO مرورهای دیگر را در نظر بگیرید درباره موضوع خود، مطالعات منفرد، و نیازهای ذی‌نفعان کلیدی.
3. جزئیات مشخص ارائه دهید درباره جامعه (از جمله زیرگروه‌ها)، مداخله و مقایسه، و پیامدها.
4. پیشینه و معیارهای ورود و خروج را بنویسید برای پروتکل خود.

درک خود را بررسی کنید

1. یک پرسش از حوزهٔ خود انتخاب کنید و جدول پروتکل بالا را برای آن، شامل تصمیمات گروه‌بندی، تکمیل کنید.
2. یک تیم بازبینی قصد دارد «هر نتیجه‌ای را که کارآزمایی‌ها گزارش می‌کنند» استخراج کند. توضیح دهید چه اشتباهی در این کار وجود دارد و جایگزین آن را شرح دهید.
3. اهمیت نتایج زیر را برای بررسی یک دارو در درمان نارسایی مزمن قلب، بر روی مقیاس 1 تا 9 GRADE، رتبه‌بندی کنید: مرگ‌ومیر ناشی از همه علل، بستری شدن در بیمارستان، مسافت پیاده‌روی شش دقیقه‌ای، نسبت برون‌انداخت، کیفیت زندگی و سطح پتاسیم سرم. برای هر یک دلیل بیاورید و مشخص کنید کدام‌یک معیار جانشین هستند.
4. توضیح دهید چرا اهمیت نتیجه باید قبل از بررسی شواهد ارزیابی شود و این موضوع را به یکی از اصول دوره کارآزمایی‌ها مرتبط سازید.
5. یک مرور، مداخلات ورزشی برای کمردرد را از یک بروشور پیاده‌روی تا دوازده هفته فیزیوتراپی تحت نظارت گردآوری می‌کند. مشکل را بیان کنید، تصمیم پروتکلی که می‌توانست از آن جلوگیری کند، و دو روش برای رسیدگی به آن اکنون.
6. یک چارچوب تحلیلی برای مرور غربالگری فیبریلاسیون دهلیزی ترسیم کنید و مشخص کنید که کدام پیوند را مرور شما در واقع پاسخ می‌دهد.
7. توضیح دهید چرا تصمیم‌گیری دربارهٔ نحوهٔ گروه‌بندی مطالعات برای سنتز باید در پروتکل باشد و نه در تحلیل.

مطالعه بیشتر

• Cochrane Handbook, Chapter 3: Defining the criteria for including studies and how they will be grouped for the synthesis.
• Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. GRADE guidelines: 2. Framing the question and deciding on important outcomes. J Clin Epidemiol. 2011;64:395-400.
• Williamson P, Clarke M. The COMET Initiative: its role in improving Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2012.
• O'Neill J, Tabish H, Welch V, et al. Applying an equity lens to interventions: using PROGRESS ensures consideration of socially stratifying factors. J Clin Epidemiol. 2014;67(1):56-64.
• Lewin S, Hendry M, Chandler J, et al. Assessing the complexity of interventions within systematic reviews: development, content and use of a new tool (iCAT_SR). BMC Med Res Methodol. 2017;17:76.